Приложение. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области

Приложение

к приказу УЗО

от 15.06.2007 г. N 307/141

Положение
о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского
страхования в Рязанской области

1. Общие положения

Настоящее "Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области" (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 г. N 122-ФЗ), постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г., Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования, на основании методических рекомендаций "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации", утвержденных ФФОМС 12.05.99 г., а также "Программой государственных гарантий оказания населению Рязанской области бесплатной медицинской помощи" и нормативными актами, регламентирующими реализацию Национальных проектов и программ.

Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок контроля качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области, предоставляемых медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частной медицинской практикой, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которые несут медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

В медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляются ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи.

Целью осуществления контроля качества медицинской помощи является обеспечение права пациентов на получение медицинской помощи гарантированного объема и надлежащего качества в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи (далее Стандарты) (протоколами ведения больных), согласованными с управлением здравоохранения Рязанской области и утвержденные руководителем ЛПУ, и на основе оптимального использования кадровых, материально-технических ресурсов здравоохранения и применения современных ресурсосберегающих медицинских технологий, целевого и рационального использования средств ОМС.

Оценка качества медицинской помощи осуществляется посредством увязки уровня финансирования медицинских учреждений с качественными характеристиками медицинской помощи.

Высшим коллегиальным экспертным органом по качеству медицинской помощи на территории Рязанской области является Согласительная Межведомственная комиссия по качеству медицинской помощи и защите прав застрахованных, осуществляющая свою деятельность в соответствии с утвержденным Положением.

2. Ведомственный контроль качества
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Рязанской области

2.1. Общие положения

2.1.1. Настоящее Положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственного подчинения на территории Рязанской области.

2.1.2. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение пациентов медицинской помощью гарантированного объема и надлежащего качества в соответствии со Стандартами на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения принятых медицинских технологий, эффективного и рационального использования средств ОМС.

2.1.3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий, проводимых по принятой технологии с целью достижения конкретных результатов.

2.1.4. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

- контроль за реализацией управленческих решений;

- контроль обоснованности назначения и выписки лекарственных средств на основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке;

- обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на получение лекарственных средств при амбулаторном лечении бесплатно;

- внедрение новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных;

- оптимальное использование средств ОМС и бюджетов всех уровней.

2.2 организация и порядок проведения
ведомственного контроля качества
медицинской помощи

2.2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранения, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

2.2.2. На уровне лечебно-профилактических учреждений в соответствии с приказом МЗМП РФ N 5 от 13.09.97 г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделений (1 ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (2 ступень), врачебная комиссии учреждения (3 ступень экспертизы).

2.2.3. Экспертиза оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

2.2.4. Экспертному контролю обязательно подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболевания с удлиненным или укороченным сроками лечения (или временной нетрудоспособности) в соответствии со Стандартами;

- случаи с расхождением диагнозов;

- пропущенные случаи онкологических заболеваний и туберкулеза;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи отбираются для проведения экспертизы статистическим методом "случайной выборки".

2.2.5. Целью ведомственного контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан Российской Федерации льготными лекарственными средствами является:

- обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на получение лекарственных средств и изделий медицинского назначения при амбулаторном лечении;

- оптимальное использование средств бюджетов всех уровней;

- внедрение новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных.

Ведомственный контроль за назначением лекарственных средств осуществляется должностными лицами лечебно-профилактических учреждений, а так же органами управления здравоохранения в пределах своей компетенции.

Для осуществления данного вида контроля могут привлекаться сотрудники клиник, РГМУ, представители профессиональных медицинских объединений.

Постоянному ведомственному контролю подлежат случаи назначения гражданам лекарственных средств:

- входящих в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденных соответствующими нормативными документами;

- при одномоментном назначении одним врачом пяти и более препаратов;

- по торговым наименованиям в случае индивидуальной непереносимости лекарственного препарата, учитывая наличие его в фармацевтических организациях, осуществляющих поставку лекарственных средств при оказании дополнительной помощи отдельным категориям граждан в регионе; а также:

- качество ведения учетной медицинской документации в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" - медицинской карты амбулаторного больного (ф. 025/у), истории развития ребенка (ф. 112/у), паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (ф. ОЗОП/у), сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (ф. ОЗО-Р/у);

- хранение и выдача рецептурных бланков;

- качество и своевременность определения потребности в необходимых лекарственных средствах, выписываемые врачами (фельдшерами);

- обоснованность назначения лекарственных средств, кратность их применения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных) и Перечнем лекарственных средств, утвержденным в установленном порядке (обоснованность назначения лекарственного средства при нетипичном течении заболевания и (или)сочетанной патологии, при назначении комбинаций лекарственных средств, а также индивидуальной непереносимости лекарственных средств);

- соблюдение правил и сроков назначения и выписки лекарственных средств в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания".

2.2.6. Экспертиза качества (эффективности) медицинской помощи проводится в соответствии с методическими рекомендациями министерства здравоохранения РФ от 20.12.2002 г. N 2510/224-03-34 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений".

В течение месяца заведующий отделением стационара проводит экспертизу 50% законченных случаев, заведующий поликлиническим отделением проводит экспертизу 30% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 30 экспертиз в течение квартала. Объем работы клинико-экспертных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно-профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранением.

Плановые и целевые проверки обоснованности выписки гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг, льготных рецептов на лекарства, входящие в Перечень лекарственных средств, осуществляется на первой ступени контроля ежедневно. Экспертизе подвергается не менее 3% амбулаторных карт пациентов, получающих постоянное поддерживающее лечение, и не менее 5% амбулаторных карт пациентов, получающих курсовое лечение.

Обязательному постоянному контролю первой ступени подлежат все случаи выписки льготных рецептов на лекарства при возникновении претензий или жалоб граждан, нарушения порядка оформления льготных рецептов и амбулаторных карт граждан.

Периодический плановый и целевой контроль второй ступени за обоснованностью назначения лекарств на льготных условиях проводится не реже одного раза в неделю.

При плановой проверке экспертному контролю подвергаются не менее 5% амбулаторных карт граждан, получивших льготные рецепты.

Результаты ведомственного контроля второй и третьей ступени оформляются в виде записей в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02).

По результатам проведения плановых и целевых ведомственных экспертиз обоснованности назначения гражданам лекарств на льготных условиях допускается оформление справки (акта) произвольной формы.

Контроль за рациональным назначением лекарственных средств и изделий медицинского назначения в стационарах лечебно-профилактических учреждений осуществляется в соответствии с приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания".

2.2.7. Экспертиза объемов и качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает соответствие действующим Стандартам (протоколам ведения больных), утвержденными в установленном порядке, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах.

Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который должен учитывать все особенности данного индивидуального случая.

2.2.8 Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:

- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

- выявляет дефекты и устанавливает причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

2.2.9. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки качества медицинской помощи", утвержденная приказом управления здравоохранения Рязанской области. В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.

2.2.10. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей ее характеризующих, методика оценки удовлетворенности медицинской помощью разрабатываются, утверждаются и согласовываются на территориальном уровне.

2.2.11. При оценке работы структурного подразделения, лечебно-профилактического учреждения, а также здравоохранения территории показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности учреждения и состояния здоровья населения, такими как распространенность и поздняя выявляемость социальнозначимых# заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз детей раннего возраста - аудилогическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и др.

2.2.12. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников.

2.3. Заключение

2.3.1. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.

2.3.2. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

3. Вневедомственный контроль качества
медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Рязанской области

3.1. Цели и задачи
вневедомственного контроля качества
медицинской помощи

Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования как части Программы государственных гарантий обеспечения граждан Рязанской области бесплатной медицинской помощью, а также обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных), с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются страховщики и территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Для осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи его субъекты используют регистр внештатных медицинских экспертов, утвержденный руководителем Федеральной службы Росздравнадзора по Рязанской области. Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам определяются "Положением о внештатном медицинском эксперте" (приложение 3 к приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 г. N 363/77, с учетом изменений, внесенных приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 21.01.97 г. N 20/13. В случае отсутствия на территории по некоторым медицинским специальностям врачей высшей категории в индивидуальном порядке могут привлекаться врачи первой категории, работавшие или работающие заведующими отделениями, главными штатными или внештатными специалистами.

Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права застрахованных граждан на получение медицинской помощи и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС;

- организация и проведение в пределах своей компетенции контроля обоснованности назначения и выписки лекарственных средств гражданам на основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке;

- повышение ответственности медицинских учреждений за соблюдение договорных обязательств, принимаемыми в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия;

- организация и проведение в пределах своей компетенции медико-экономической экспертизы финансовых документов и счетов-реестров, утвержденных нормативными актами в рамках реализации Национальных проектов и программ.

Финансирование деятельности по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется за счет средств на ведение дела страховщиков и РОФОМС в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 г. N 20.

3.2 Организация и порядок проведения
вневедомственного контроля качества
медицинской помощи

Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемому между страховщиком и медицинским учреждением.

Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты страховщиков и РОФОМС, а также внештатные медицинские эксперты, входящие в территориальный регистр, и допущенные к экспертизе качества медицинской помощи в соответствии с приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".

В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 г. N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну" и приказом РОФОМС от 09.04.98 г. N 112 "О соблюдении конфиденциальности введений, составляющих врачебную тайну".

Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС (медико-экономическая экспертиза), а также экспертизу качества медицинской помощи, экспертизу обоснованности назначения и отпуска лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.

Первичный экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами (экспертами-организаторами) страховщиков с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.

Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:

- проверки правильности оформления счетов-реестров;

- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному страховщику;

- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;

- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;

- анализа соблюдения рекомендуемых сроков лечения;

- проверки соответствия видов оказываемой медицинской помощи действующей лицензии и согласованным сетевым показателям;

- анализа медико-статистической информации.

Реестры за оказанную медицинскую помощь представляются ЛПУ ежемесячно в утвержденном порядке (в том числе за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ).

В случае, если ЛПУ не представило реестр за оказанную медицинскую помощь за прошедший месяц в полном объеме допускается представление дополнительных реестров в срок, не превышающий трех месяцев, следующих за отчетным.

В случае наличия объективных причин, по которым ЛПУ не представило дополнительные реестры за оказанную медицинскую помощь в установленные сроки, СМО принимает к экспертизе и оплате дополнительные реестры при наличии сопроводительного письма с указанием причин (патологоанатомическая, судебная экспертизы, уточнение позиций реестра и т.д.).

При необходимости уточнения информации штатный эксперт (эксперт-организатор) имеет право провести анализ индивидуальных счетов (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, карта вызова скорой помощи) и первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни и т.д.) непосредственно в медицинском учреждении. На каждый случай первичного экспертного контроля заполняется "Акт медико-экономической экспертизы", фиксирующий факт нарушения, предусмотренный разделом 6 настоящего Положения.

По итогам первичного экспертного контроля в случае выявления дефектов оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены на доработку) или отклонена. При установлении нарушений условий договора на основании первичного экспертного заключения медицинскому учреждению могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинских услуг на основании акта медико-экономической экспертизы с уведомлением об изменении финансирования. Результат первичного контроля в случаях выявления нарушений может быть поводом для организации в медицинском учреждении целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях штатными или внештатными медицинскими экспертами (клиницистами), имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке, входящими в Регистр. Для проведения экспертизы используется методика, принятая на территории.

Различаются плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные) экспертизы качества медицинской помощи.

Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждом медицинском учреждении должны проводиться не реже 1 раза в год в периоды, строго определенные для данного медицинского учреждения планом проверок, если иное не предусмотрено договором. План проверок разрабатывается субъектом вневедомственного контроля качества медицинской помощи и заблаговременно доводится до всех заинтересованных медицинских учреждений и РОФОМС. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% случаев оказания медицинской помощи в каждом медицинском учреждении за проверяемый период.

За 10 дней до начала плановой проверки обоснованности назначения и правильности выписки лекарственных средств гражданам, имеющим право на льготы, РОФОМС направляет в ЛПУ перечень медицинских карт амбулаторного больного, подлежащих экспертизе по ДЛО.

Внеплановый контроль осуществляется специалистами РОФОМС самостоятельно или в составе комиссий по проведению проверок по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования в ЛПУ, при проведении которого допускается оформление справки (акта) произвольной формы.

Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу.

Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить:

1. Необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичной экспертизе реестров по приостановленным позициям реестров.

2. Случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов.

3. Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных), утвержденными в установленном порядке.

4. Письменная жалоба пациента (его законного представителя) или страхователя в ТФОМС или филиал ТФ ОМС, СМО на качество медицинской помощи.

5. Запросы ТФ ОМС других субъектов РФ.

6. Осуществление медико-экономического контроля обоснованности назначения и выписки лекарственных средств при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, включающее в себя:

- проверку организации работы ЛПУ по оказанию первичной медико-санитарной помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг;

- проверку обоснованности выписки ЛПУ рецепта по форме N 148-1/у-04(л) и N 148-1/у-06(л), (далее - рецепт), по которому фармацевтической организацией были отпущены ЛС;

- проверку обоснованности выписки рецептов, подлинность которых, по результатам первичного медико-экономического контроля, вызывает сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, рецепты неустановленного образца и др.);

- проверку назначения ЛС, не входящих в Перечень ЛС, без заключения врачебной комиссии;

проверку обоснованности назначения ЛС с учетом разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания согласно Стандартам (протоколам ведения больных), утвержденным в установленном порядке;

- проверку фактов обращений граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения ЛС;

- проверка фактов выписки рецептов врачами (фельдшерами) и/или ЛПУ, не имеющими права на выписку рецептов.

По итогам проведенного медико-экономического контроля по реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения составляется Акт (приложение N 2 настоящего Положения), подписываемый членами комиссии и руководством ЛПУ, копии которого передаются в СМО для использования при проведении ЭКМП.

7. Другие поводы для проведения целевой экспертизы (обязательно четкое указание повода экспертизы).

Прибыв в медицинское учреждение для проведения экспертизы, эксперт обязан вместе с предписанием на проведение экспертизы предъявить руководству медицинского учреждения удостоверение эксперта и вкладыш к служебному удостоверению о праве на доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну.

На время проведения экспертной проверки руководство медицинского учреждения обязано предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая оперативные медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта и т.п.).

По договоренности с руководством медицинского учреждения, эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 10 дней.

Изъятие медицинской документации из ЛПУ для проведения экспертизы качества медицинской помощи производится по запросу РОФОМС, СМО.

Задержка медицинского учреждения в выдаче документации без уважительных причин, превышающая 10 дней (для умерших - 30 дней) с момента получения запроса, влечет за собой уменьшение размеров оплаты медицинских услуг. При этом уважительными причинами являются: передача документа в правоохранительные органы и другие уполномоченные организации в соответствии с действующим законодательством при соответствующем оформлении или физическая утрата документа при объективных чрезвычайных обстоятельствах.

Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью опроса пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.

В процессе экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения.

Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации и лечении данного пациента.

Эксперты страховщика имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком. Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляет РОФОМС в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации".

Страховщики отчитываются о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистической отчетностью и актами плановых проверок качества оказания медицинской помощи. РОФОМС осуществляет надзор за выполнением страховщиками, работающими на территории Рязанской области, обязанности контролировать качество медицинской помощи, в том числе, путем проведения метаэкспертизы (реэкспертизы).

Специалистами РОФОМС и СМО проводится медико-экономический контроль обоснованности выписки лекарственных средств при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи; экспертиза качества медицинской помощи, оказанной жителям других регионов РФ, в т.ч. застрахованным на территории других субъектов РФ и экспертиза счетов-реестров, утвержденных нормативными актами в рамках Национальных проектов и программ.

В процессе совместной деятельности стороны, осуществляющие ведомственный и вневедомственный контроль, обеспечивают исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Для этого выставленные к оплате реестры пролеченных больных должны содержать результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи. В случае согласия с ними, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи могут принимать необходимые решения или соответствующие меры, в том числе уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказания, медицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы. При этом обязательными остаются выборочная плановая экспертиза, проводимая страховщиками и РОФОМС, а также целевая экспертиза качества медицинской помощи.

По истечении каждого полугодия управлением здравоохранения области и города, РОФОМС совместного страховщиками и медицинскими учреждениями проводится анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи в медицинских учреждениях, и причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому медицинскому учреждению.

К показателям, характеризующим качество и эффективность медицинской помощи, оказываемой в стационаре относятся:

- показатели кадрового потенциала;

- уровень материально-технического оснащения;

- показатели обеспеченности ресурсами;

- сроки ожидания госпитализации и сроки поступления в стационар с момента начала заболевания;

- количество полностью обследованных больных на догоспитальном этапе из числа направленных на плановую госпитализацию;

- количество расхождений в диагнозах направляющих учреждений и диагнозах, установленных в стационаре;

- частота отказов в госпитализации;

- частота повторных госпитализаций в календарном году (регоспитализаций) по соответствующим нозологическим формам;

- количество случаев летального исхода (досуточная, на дому);

- обоснованность медицинских показаний к госпитализации;

- научно-технологический уровень лечебно-диагностического процесса;

- комплексность, полнота, обоснованность обследования, лечения и реабилитации больных;

- своевременность и полнота выполненных обследований и других назначений;

- обоснованность сроков пребывания, предоперационное пребывание плановых и хирургических больных;

- качество и методика заполнения медицинской документации;

- средняя длительность пребывания на койке с учетом типа учреждения, профиля заболевания;

- длительность послеоперационного периода у плановых больных;

- показатели исходов, отраженные в истории болезни (выздоровление, улучшение, ухудшение, без перемен);

- послеоперационная летальность;

- общебольничная летальность и летальность по специализированным подразделениям;

- показатели работы койки;

- наличие документов, отражающих планирование деятельности стационара, порядок распределения компетенции и должностных обязанностей между руководящим составом и сотрудниками ЛПУ;

- организация взаимодействия в работе отдельных подразделений стационара;

- информационное обеспечение;

- наличие управляющих документов, обеспечивающих анализ основных показателей деятельности стационара (работа койки, летальность и т.д.);

- организация внутриучрежденческой системы экспертизы качества медицинской помощи;

- организация обследования, лечения и ухода за больным, объем деятельности осуществляемой лечебными и параклиническими подразделениями;

- наличие управляющих документов, обеспечивающих анализ финансово-хозяйственной деятельности стационара, ресурсного обеспечения, организации работы с персоналом и оплаты труда;

- экономические показатели (мониторинг себестоимости медицинских услуг, индивидуальная оплата специалистов в зависимости от объема и качества труда). К показателям, характеризующим качество и эффективность медицинской помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлиническом учреждении относятся:

- показатели кадрового потенциала;

- уровень материально-технического оснащения;

- показатели обеспеченности ресурсами;

- объем и полнота догоспитального обследования;

- обоснованность и своевременность направления на госпитализацию;

- сроки ожидания плановой госпитализации;

- обеспечение полноценной информации в направлении на госпитализацию о результатах проведенного на догоспитальном этапе обследования и лечения;

- оценка возможности оказания скорой неотложной помощи в поликлинике;

- объем деятельности, выполняемый каждым лечебно-диагностическим подразделением;

- полнота, своевременность и обоснованность лечебно-диагностических мероприятий;

- соответствие лечебно-диагностических мероприятий медицинским технологическим стандартам;

- полнота и своевременность профилактических и диспансерных мероприятий;

- обоснованность, полнота и своевременность параклинических процедур;

- полнота и качество ведения медицинской документации;

- уровень первичного выхода на инвалидность;

- частота расхождений диагнозов при направлении в стационар;

- показатель летальности на дому;

- степень охвата нуждающихся в диспансерном наблюдении;

- уровень распространенности хронических и запущенных форм заболеваний;

- частота повторных обращений в календарном году по одной и той же нозологии;

- частота обращений с профилактической целью в числе первичных случаев поликлинического обслуживания;

- соотношение числа выявленных в ходе профосмотра больных к общему числу осмотренных;

- наличие документов, отражающих планирование деятельности поликлиники, порядок распределения компетенции и должностных обязанностей между руководящим составом и сотрудниками ЛПУ;

- организация взаимодействия в работе отдельных подразделений поликлиники; информационное обеспечение;

- наличие управляющих документов, обеспечивающих анализ основных показателей деятельности поликлиники (уровень первичного выхода на инвалидность, летальность на дому и т.д.);

- организация внутриучрежденческой системы экспертизы качества медицинской помощи;

- объем деятельности осуществляемой лечебными и параклиническими подразделениями;

- наличие управляющих документов, обеспечивающих анализ финансово-хозяйственной деятельности, ресурсного обеспечения, организации работы с персоналом и оплаты труда;

- экономические показатели (мониторинг себестоимости медицинских услуг, индивидуальная оплата специалистов в зависимости от объема и качества труда).

Финансирование плана совместных мероприятий осуществляется за счет средств бюджета здравоохранения и обязательного медицинского страхования в соответствии с "Методическими рекомендациям по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 г. N 20.

При привлечении внештатных врачей-экспертов, входящих в Регистр, РОФОМС или СМО оплачивают проведение целевых экспертиз качества медицинской помощи по договорам возмездного оказания услуг.

Порядок оплаты работы внештатных врачей-экспертов по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС определяется на основании Приказов, регламентирующих оплату труда работников здравоохранения, а также в соответствии с объемом и сложностью выполняемой работы.

4. Методика экспертизы качества
медицинской помощи

Для обеспечения взаимодействия ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи и возможности сравнения результатов проведенных экспертиз на территории Рязанской области принимается единая методика проведения экспертизы качества медицинской помощи, позволяющая проводить оценку качества оказываемой медицинской помощи по процессу для установления связи в системе "процесс-структура - результат - цена".

Настоящая методика основана на анализе соответствия реально оказанной помощи Стандартам (протоколам ведения больных) и устанавливает общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг.

Алгоритм экспертной работы складывается из нескольких этапов:

1. Составление экспертного договора или экспертной программы.

2. Формулирование экспертных задач.

3. Подбор эксперта или экспертной группы.

4. Формирование экспертной выборки.

5. Привлечение дополнительной информации.

6. Проведение метаэкспертизы.

7. Формулирование экспертного заключения.

8. Подготовка предложений по принятию решений.

Экспертное заключение должно соответствовать процессуальному стандарту и включать в себя:

- вводную часть, содержащую решение о назначении экспертизы, сведения о месте ,времени, целях экспертизы, сведения о виде экспертизы, экспертных задачах, информационных источниках;

- исследовательскую часть, освещающую факты, объекты, явления, подвергшиеся исследованию, используемые методы, технические приемы, результаты проведенных исследований;

- заключительную часть, представляющую собой выводы в форме ответов на поставленные вопросы.

Контроль обоснованности назначения и отпуска лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, проводится специалистами РОФОМС по данным предъявленных реестров на оплату медицинских услуг, персонифицированного реестра отпущенных льготным категориям граждан лекарственных средств с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.

Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением лекарственных средств, лицам, имеющим право на государственную социальную помощь, осуществляется в соответствии с приказом РОФОМС от 17.03.2005 г. N 70 "Порядок организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, Рязанским областным фондом обязательного медицинского страхования" (с учетом внесенных изменений). Результаты медико-экономического контроля обоснованности назначения и выписки лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи оформляются в "Акте медико-экономического контроля лекарственной помощи", предусмотренного данным приказом, и его заполнение является обязательным.

Акты медико-экономического контроля лекарственной помощи, составленные специалистами РОФОМС по выявленным случаям нарушений действующего порядка назначения и выписки льготных лекарственных препаратов, являются основанием для применения к ЛПУ со стороны СМО размера уменьшения оплаты медицинской помощи.

Перечень дефектов и нарушений при проведении медико-экономической экспертизы персонифицированных реестров отпущенных льготным категориям граждан лекарственных средств при дополнительном лекарственном обеспечении представлен в разделе 7 (кроме этого, при выявлении других нарушений, выявленных при проведении МЭЭ, используется раздел 6 настоящего Положения).

Методические подходы
к оценке качества медицинской помощи

Технология экспертизы качества медицинской помощи основана на оценке процесса ее оказания и применяется для установления связи в системе "процесс - структура - результат - цена".

Принципы обоснования врачебных ошибок

1. Врачебную ошибку следует обосновывать, указывая только ее непосредственные негативные следствия.

1.1. Ошибки сбора информации о пациенте в основном оказывают негативное влияние на процесс оказания помощи и его оценку (чаще всего на постановку и оценку диагноза). Если ошибки сбора информации о пациенте обусловлены неиспользованием или использованием непоказанных методов инструментальной и лабораторной диагностики, помимо указанных выше направлений обоснования необходимо отметить негативное влияние врачебной ошибки на ресурсы здравоохранения (ресурсы диагностики и общие финансовые ресурсы) и управление здравоохранением (Затруднение оценки потребности в ресурсах диагностики и общих финансовых ресурсах). В ряде случаев ошибки сбора информации о пациенте могут непосредственно повлиять и на другие этапы процесса оказания помощи и направления его оценки - в частности, на выбор лечения и его оценку (отсутствие аллергологического анамнеза у больного с бронхиальной астмой; отсутствие сведений об эффекте проведенного лечения и др.).

1.2. Ошибки диагноза в основном влияют на процесс оказания помощи (лечение и преемственность). Непоставленный правильный диагноз оказывает негативное влияние на лечение в тех случаях, когда оно было необходимо, но не проводилось, и на преемственность - когда необходимое тактическое решение не было осуществлено. Поставленный неправильный диагноз влияет на лечение тогда, когда оно проводилось, но было ненужным, и на преемственность - когда осуществленное тактическое решение не было необходимым. Во всех случаях ошибки диагноза влияют на управление здравоохранением, т.к. затрудняют оценку потребности во всех видах ресурсов здравоохранения.

1.3. Ошибки лечения в основном влияют на состояние пациента, ресурсы здравоохранения (главным образом, ресурсы лечения и общие финансовые ресурсы) и управление здравоохранением, т.к. затрудняют оценку потребности в ресурсах лечения и общих финансовых ресурсах. Если влияние неверного лечения на состояние пациента значительно, ошибка лечения должна обосновываться с указанием ее негативного влияния и на социальные ресурсы. Ошибка лечения, повлекшая за собой возникновение нового патологического состояния, должна обосновываться с учетом ее негативного влияния на ресурсы диагностики, лечения, врачебные и общие финансовые ресурсы данного или следующего (других) этапа медицинской помощи. В ряде случаев ошибки лечения могут оказать непосредственное негативное влияние на процесс оказания помощи - в частности, затрудняя постановку диагноза на следующем или других этапах медицинской помощи (введение наркотических анальгетиков больному с симптомами "острого живота" на догоспитальном этапе)

1.4 Ошибки преемственности в основном влияют на ресурсы здравоохранения (ресурсы диагностики, лечения, врачебные и общие финансовые ресурсы данного и следующего этапов медицинской помощи) и управление здравоохранением, т.к. затрудняют оценку потребности в ресурсах диагностики, лечения, врачебных и общих финансовых ресурсах. В ряде случаев ошибки преемственности могут оказать непосредственное негативное влияние на состояние пациента и социальные ресурсы (невыполнение срочной госпитализации больного с жизнеугрожающим состоянием).

2. При обосновании врачебной ошибки через негативное влияние хотя бы на один из трех основных видов ресурсов здравоохранения (ресурсы диагностики, лечения и врачебные ресурсы) всегда следует отмечать и ее влияние на общие финансовые ресурсы.

3. Негативное влияние врачебной ошибки на ресурсы диагностики подразумевает ее влияние на деятельность специалистов, обеспечивающих проведение инструментальных и/или лабораторных исследований. Обоснование врачебной ошибки через влияние на врачебные ресурсы применяется в тех случаях, когда ее следствием является перерасход или неиспользование времени лечащего врача или консультанта.

4. Негативное влияние врачебной ошибки на ресурсы здравоохранения всегда сочетается с ее влиянием на управление здравоохранением, т.к. неверное использование ресурсов здравоохранения неизбежно затрудняет оценку потребности в них.

5. При обосновании врачебной ошибки через негативное влияние на социальные ресурсы следует выбирать только одно, наиболее значимое следствие (или преждевременную смерть, или инвалидность, или снижение трудовой активности пациента, или снижение рудовой активности окружающих).

Варианты обоснования врачебной ошибки определяются особенностями конкретного случая и реальными условиями оказания медицинской помощи. Отсутствие обоснования лишает эксперта возможности квалифицировать то или иное неверное действие врача как врачебную ошибку.

5. Порядок частичной или полной
неоплаты медицинских услуг

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.

Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:

- территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- материалами аккредитации и лицензией медицинского учреждения;

- директивными и инструктивно-методическими документами управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи;

- технологиями медицинской помощи, разработанными на территории;

- общепринятыми нормами клинической практики.

По результатам плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется "Акт экспертного контроля качества медицинских услуг" или "Акт целевой экспертизы качества медицинской помощи" (приложение N 2 настоящего Положения), фиксирующий факт нарушения, предусмотренный разделом 6 настоящего Положения. Акт подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения или лицом, уполномоченным руководителем медицинского учреждения. Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании Актов.

При несогласии медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи оформляется протокол разногласий в течение 10 дней с момента проведения экспертизы.

Споры между сторонами решаются в порядке, указанном в разделе 10 настоящего Положения.

Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденные актами экспертного контроля медицинской помощи. Кроме того, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты первичного экспертного контроля предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) - медико-экономической экспертизы или результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Частичная или полная неоплата медицинских услуг путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по обязательному медицинскому страхованию должна сопровождаться оформлением уведомления об изменении финансирования. В нем, помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг, должны быть указаны по каждому случаю оказания медицинской помощи, включенному в данное уведомление, основания и суммы уменьшения оплаты медицинских услуг по результатам:

- ведомственного контроля;

- первичного экспертного контроля предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) - медико-экономической экспертизы, подтвержденным актом медико-экономической экспертизы (приложение N 2 настоящего Положения);

- плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденным актом экспертного контроля качества медицинской помощи (приложение N 2 настоящего Положения).

Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

6. Перечень нарушений условий договора
и размера уменьшения оплаты медицинских услуг

Код дефекта	Перечень дефектов, нарушений	Размер недоплаты
1.	Ограничение доступности медицинских услуг для пациентов:
1.1.	Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги по ОМС, счет за которые одновременно выставлен страховщику. Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренные программой ОМС.	Возврат необоснованно Полученных средств Плательщику Плюс 100% необоснованно полученной медицинским учреждением суммы
1.2.	Необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении гражданину бесплатных медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС и лицензией учреждения.	20 минимальных размеров оплаты труда
2.	Ненадлежащее оказание медицинской помощи:
2.1.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) диагностических и (или) лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий, не повлиявшее на состояние пациента.	10% стоимости случая оказания медицинских услуг.
2.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных, преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий на этапе оказания медицинской помощи неблагоприятно повлиявшее на состояние пациента, течение заболевания сроки и стоимость лечения.	50% стоимости медицинских услуг, а также возмещение расходов страховщика на лечение и реабилитацию по поводу осложнения в ЛПУ, работающих в системе ОМС
2.3.	То же, повлекшее инвалидизацию пациента.	100% стоимости медицинских услуг, а также возмещение расходов страховщика на лечение и реабилитацию по поводу осложнения в ЛПУ, работающих в системе ОМС
2.4.	То же в сочетании с летальным исходом оказания медицинской помощи.	100% стоимости медицинских услуг
3	Действия медицинского персонала, обусловившие развитие нового патологического состояния у пациента (развитие ятрогенной патологии)	100% стоимости медицинских услуг
4.	Нанесение экономического ущерба страховщику:
4.1.	Завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг:	100% стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленной к оплате
4.1.1	- выставление счетов за неоказанные медицинские услуги;
4.1.2	- выставление счета за медицинскую услугу, которая выполнялась повторно в связи с ненадлежащим выполнением первичной услуги;
4.1.3	- повторное включение в сводные счета одной и той же медицинской услуги (дублирование); включение в счета-реестры медицинской помощи, оказанной пациенту в поликлинике в период его пребывания в круглосуточном (дневном) стационаре;
4.1.4	- включение в счета медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС.
4.1.5	- выставление счета за оказанные пациенту услуги одновременно более чем одному страховщику;
4.1.6	- применение завышенного тарифа, не соответствующего профилю или виду медицинской услуги; несоответствие количества посещений, предъявленных к оплате фактическому количеству посещений в поликлинику; - необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей технологии;
4.1.7	- неоправданная с клинической точки зрения
4.1.8	(при уже достигнутом результате лечения) задержка пациента в стационаре;
4.1.9	- необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или дневном стационаре;
4.1.10	- непрофильная госпитализация пациента;
4.1.11	- нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента (сроки ожидания госпитализации и сроки поступления в стационар с момента начала заболевания, количество полностью обследованных на догоспитальном этапе из числа направленных в стационар, объемы дублируемых исследований в поликлинике и стационаре, количество расхождений диагнозов направляющих учреждений и в стационаре).
4.1.12	- шифр нозологии по МКБ X не соответствует полу, возрасту пациента;
4.1.13	- шифр нозологии по МКБ X не соответствует профилю специалиста.
5.	Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы:
5.1.	Отказ администрации медицинского учреждения в проведении предусмотренной договором экспертизы качества медицинской помощи, а также в предоставлении финансовой и иной документации.	100% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе
5.2. 5.2.1	Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы объема и качества медицинской помощи, - а также счетов-реестров.	10% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе
5.3.	Неверная рубрификация диагноза, несоответствие шифру МКБ-10	10% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе
5.4.	Неверное указание социального статуса (работающий, неработающий) застрахованного	5% стоимости медицинских, услуг, подлежащих экспертизе
5.5.	Неверная идентификация застрахованных пациентов к данному страховщику	5% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе
5.6.	Отсутствие без уважительной причины медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг.	100% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе
5.7	Предоставление недостоверной информации по счетам на оплату медицинских услуг (несоответствие диагноза в медицинской документации, завышение тяжести заболевания, искажение данных о динамике состояния больного)	50 % медицинских услуг
5.8	Предъявление к оплате из средств ОМС видов медицинской помощи, не лицензированных в ЛПУ (в т.ч. при нарушении законодательства о лицензировании медицинской деятельности)	100% стоимости медицинских услуг

7. Дефекты,
выявленные при проведении проверки по ДЛО

Код дефекта	Перечень выявленных дефектов	Размер недоплаты
Дефекты оформления медицинской документации
01	Выписка рецептов лицам, карта которых не содержит сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению.	5% стоимости посещения
02	Отсутствие в карте амбулаторного больного СНИЛС, серии и номера полиса ОМС.	5% стоимости посещения
03	Наличие в карте амбулаторного больного записей, содержащих ошибки в ФИО гражданина, дате рождения, кодах МКБ.	5% стоимости посещения
04	Отсутствие в карте амбулаторного больного записи о выписке рецептов и копий рецептов на него.	5% стоимости посещения
05	Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записи врача об осмотре	100% стоимости посещения
06	Отсутствие в карте записи врача об обосновании назначения (записи врача о диагнозе, разовой, курсовой дозе, данных контроля врача за лечением и т.п.).	5% стоимости посещения
Выписка без участия ВК
07	Выписка врачами поликлиники одному больному пяти и более лекарственных средств одномоментно и свыше десяти лекарственных средств в течение одного месяца.	5% стоимости посещения
Клинико-фармакологические дефекты
08	Выписка лекарственных средств в количестве, превышающем необходимое для приема между посещениями врача.	5% стоимости посещения
09	Одновременное назначение лекарственных средств - аналогов по терапевтическому или побочному действию (то есть проведение нерациональной комбинированной фармакотерапии).	5% стоимости посещения
10	Выписка гражданину ЛС, не соответствующих утвержденным стандартам медпомощи.	5% стоимости посещения

8. Порядок расчета сумм
недоплаты медицинским учреждениям

Недоплаты медицинским учреждениям, размер которых согласно разделам 6 и 7 настоящего Положения соотносится со "стоимостью данного случая медицинской помощи", предполагают расчет:

- в медицинских учреждениях, финансируемых "за законченный случай" - исходя из полной стоимости законченного случая, полученной на основании действующих тарифов;

- в медицинских учреждениях, финансируемых "за медицинские услуги" (поэлементная оплата отдельных посещений, процедур, исследований и т.д., УЕТ) - исходя из суммарной стоимости всех медицинских услуг, выполненных в связи с данным случаем медицинской помощи;

- в медицинских учреждениях, финансируемых по посещениям - исходя из расчетной стоимости случая медицинской помощи, определяемой на основании стоимости посещения на одного застрахованного жителя по профилям (специальностям) в данном медицинском учреждении и фактически выполненных посещений.

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг применяется только одно - наиболее существенное (влекущее больший размер недоплаты), т.е. суммирование размера недоплаты по одному случаю медицинской помощи не производится.

9. Использование средств,
оставшихся у страховщика и РОФОМС
в результате частичной или полной
неоплаты медицинских услуг

Средства, оставшиеся у страховщика или в РОФОМС в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ведомственного контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, используются в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 г. N 20.

10. Гарантии качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования

Реализуемый принцип оценки реальных возможностей врачей при экспертизе качества медицинской помощи является принципиально важным для контроля за обеспечением выполнения обязательств медицинского учреждения в отношении застрахованного по ОМС гражданина, т.е. за выполнением гарантий качества медицинской помощи. Под реальными возможностями в перечне гарантий качества медицинской помощи подразумеваются действительно существующие ресурсы, наличие которых может быть подтверждено документально, и которые могут использоваться в момент оказания медицинской помощи застрахованному по ОМС.

Перечень гарантий
медицинского учреждения в процессе
оказания медицинской помощи
застрахованному гражданину

1. Создавать условия, обеспечивающие прерывание, замедление исходного патологического процесса.

2. Не создавать условий, затрудняющих прерывание, замедление исходного патологического процесса.

3. Не создавать условия, ускоряющие развитие исходного патологического процесса(состояния).

Пункты 1-3 подразумевают, что медицинское учреждение с учетом реальных возможностей обязуется обеспечить эффективное лечение заболеваний, состояний, осложнений, существовавших у пациента до момента оказания медицинской помощи.

4. Не повышать вероятность возникновения нового патологического процесса (состояния).

5. Не провоцировать возникновения нового патологического процесса (состояния). Пункты 4-5 подразумевают, что медицинское учреждение с учетом реальных возможностей обязуется не повышать риска возникновения новых заболеваний, состояний, осложнений вследствие оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

6. Не создавать условий, повышающих вероятность преждевременной смерти пациента.

Пункт 6 подразумевает, что медицинское учреждение, исходя из реальных возможностей, обязуется не повышать вероятности преждевременной смерти пациента, обусловленной прогрессированием существовавших до оказания медицинской помощи и возникших в процессе ее оказания заболеваний, состояний, осложнений.

7. Не создавать условий, повышающих вероятность инвалидизации пациента.

8. Не создавать условий, повышающих вероятность снижения трудовой активности пациента.

9. Не создавать условий, повышающих вероятность снижения трудовой активности окружающих пациента людей.

Пункты 7-9 подразумевают, что медицинское учреждение, учитывая свои реальные возможности, обязуется не допускать врачебных ошибок, приводящих к стойкой утрате трудоспособности пациента, увеличению периода его временной нетрудоспособности или снижению производительности труда родственников в связи с необходимым уходом за больным.

10. Не допускать перерасхода или недоиспользования ресурсов диагностики.

11. Не допускать перерасхода или недоиспользования ресурсов лечения.

12. Не допускать перерасхода или недоиспользования врачебных ресурсов.

13. Не допускать перерасхода или недоиспользования финансовых ресурсов.

Пункты 10-13 подразумевают, что медицинское учреждение обязуется не допускать перерасхода или неполного использования всех своих реальных ресурсов, в том числе методов диагностики, средств лечения, времени и квалификации персонала.

14. Не затруднять проведение диагностических мероприятий на этапах медицинской помощи.

15. Не затруднять постановку диагноза на этапах медицинской помощи.

16. Не затруднять проведение лечения на этапах медицинской помощи.

Пункты 14-16 подразумевают, что медицинское учреждение обязуется не допускать врачебных ошибок, затрудняющих обследование и лечение больного на этапах медицинской помощи.

17. Не затруднять оценку диагностических мероприятий.

18. Не затруднять оценку диагноза.

19. Не затруднять оценку лечения.

20. Не затруднять оценку принятого тактического решения.

Пункты 17-20 подразумевают, что медицинское учреждение обязуется не затруднять экспертизу качества медицинской помощи оказанной и/или оказываемой больному.

Приведенный перечень гарантий качества медицинской помощи позволяет более тщательно рассматривать как экономические, так и правовые меры воздействия для контроля за выполнением договорных обязательств субъектов и участников системы ОМС, а также конкретизировать обязательства пациента, СМО и медицинского учреждения и обеспечить необходимое равновесие между правами и обязанностями всех участников договора.

11. Обжалование медицинскими уреждениями#
частичной или полной неоплаты медицинских услуг
страховщиком и разрешение споров

При несогласии медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи или с размерами неоплаты страховщиком медицинских услуг споры между сторонами решаются третейским судом - Межведомственной согласительной комиссией по качеству медицинской помощи и защите прав застрахованных в соответствии с действующим законодательством в месячный срок с момента поступления обращения, в том числе путем проведения повторной экспертизы. К обращению прикладывается протокол разногласий подписанный сторонами.

При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.