Приложение N 1.2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи для индивидуального предпринимателя

Приложение N 1.2

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи

1. Соискатель лицензии:
		(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Место нахождения:
		(адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
					(серия, номер, дата выдачи паспорта гражданина Российской Федерации, кем выдан, код подразделения)
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Телефон:			E-mail:
Почтовый адрес*:
2. Наименование услуги связи:
3. Территория, на которой будет оказываться услуга связи и создаваться сеть связи
			(в соответствии с административно-территориальным делением Российской Федерации)
4. Категория сети связи:
			(согласно ст. 12 Закона Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")
5. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в области оказания услуг связи:
			(согласно ст. 33 Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")
За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Соискатель (должность, Ф.И.О. полностью) ______________________________						Подпись соискателя и печать ________________________
				МП

Рекомендуется также указать:

- номер решения государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот (при оказании услуг связи с использованием радиочастотного спектра);

- номер лицензии на вещание (при оказании услуг связи для целей наземного эфирного вещания).

В случае отсутствия собственной лицензии на вещание также необходимо указать реквизиты документа, подтверждающего наличие правоотношений между соискателем лицензии и лицензиатом-вещателем.

- способ получения оригинала лицензии (почтовым отправлением или на руки).

_____________________________

* Сведения предоставляются по желанию соискателя лицензии