Приложение. Решение об уточнении основания, типа и принадлежности платежа, отчетного (расчетного) периода или статуса плательщика страховых взносов

Приложение
(с изменениями от 4 сентября 2012 г.)

 

                     Решение об уточнении основания,

      типа и принадлежности платежа, отчетного (расчетного) периода

           или статуса плательщика страховых взносов N ________

 

     В  соответствии  с  частью  11  статьи  18  Федерального   закона от

 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в  Пенсионный  фонд  Российской

 Федерации,   Фонд   социального   страхования   Российской    Федерации,

 Федеральный    фонд    обязательного    медицинского       страхования"

 ________________________________________________________________________

   (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

        органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 ________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

 ________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) территориального органа

           Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

                                  РЕШИЛ:

 

 на  основании  заявления  плательщика  страховых  взносов,  поступившего

 ___ _______________ ____, и акта совместной сверки расчетов по страховым

    (число, месяц, год)

 взносам, пеням и штрафам* от ____________ N _______ произвести уточнение

                         (дата подписания акта)

 основания, типа и принадлежности платежа, отчетного (расчетного) периода

 или статуса плательщика страховых взносов ______________________________

 ________________________________________________________________________

     (полное наименование организации (обособленного подразделения),

        Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

 регистрационный номер страхователя _____________________________________

 код подчиненности ______________________________________________________

 ИНН ____________________________________________________________________

 КПП ____________________________________________________________________

 адрес места нахождения организации  (обособленного  подразделения)/адрес

 постоянного   места    жительства    индивидуального    предпринимателя,

 физического лица _______________________________________________________

 _______________________________________________________________________:

 

     1) Реквизиты платежного документа (поручения)

 

 Наименование документа ______ Номер ___ Дата ___ Статус плательщика ____

--------------------------------------------------------------------------

 Наименование              ИНН                    КПП

 (Ф.И.О. плательщика)      плательщика _________  плательщика _________

 ______________________

 

 Дата списания денежных    ИНН                    КПП

 средств со счета          получателя __________  получателя __________

 плательщика __________

 

 КБК** ________________    ОКАТО _______________  Основание

                                                  платежа _____________

 

 Отчетный                  Тип                    Дата зачисления

 (расчетный) период ___    платежа _____________  денежных средств на

                                                  счет Федерального

                                                  казначейства ________

 

     2) Изменить на реквизиты платежного документа (поручения)***

 ИНН                       КПП                    Статус

 плательщика __________    плательщика _________  плательщика _________

 

 КБК** ________________    Основание              Отчетный

                           платежа _____________  (расчетный) период __

 

 Тип

 платежа ______________

 

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации _________ ____________ (подпись)(расшифровка)

 

 М.П.

 

 "__" ________ 20__ г.

 ____________________

 

______________________________

* заполняется в случае, если такая совместная сверка проводилась;

** уточнению подлежит код бюджетной классификации (КБК), администрируемый Фондом социального страхования Российской Федерации в рамках бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации;

*** заполняются в зависимости от причины уточнения.