Приложение 3

 

                          Экспертное заключение

              (протокол оценки качества медицинской помощи)

 

 Наименование проверяющей организации ___________________________________

 Медицинская карта (амбул. / стац.) больного N ____, лечащий врач _______

 N полиса обязательного медицинского страхования ____________ Пол _______

 Дата рождения ________________

 Адрес застрахованного лица _____________________________________________

 

 Наименование медицинской организации ___________________________________

 Счет N __________ от "____" ___________________ 201_ г.

 Длительность лечения (к/дни) всего _______ Стоимость всего ______ руб.

 отделение _________________________________ с ____ по ____, к/д. ______;

 отделение _________________________________ с ____ по ____, к/д. ______;

 отделение _________________________________ с ____ по ____, к/д. ______.

 

 Эксперт качества медицинской помощи ____________________________________

 Дата  проведения   экспертизы   качества   медицинской     помощи: "___"

 ___________ 201_ г.

 

 Поступление: экстренное, плановое.

 Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение,  смерть,

 самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое

 ________________________________________________________________________

 Операция _________________________, дата "__" _______________ 201_ г.

 Диагноз клинический заключительный:

 основной _______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 осложнение _____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 сопутствующий __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Диагноз патологоанатомический:

 основной _______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 осложнение _____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 сопутствующий __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 

 I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование,  лабораторные  и

 инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 

 II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

 основной _______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 осложнение _____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 сопутствующий __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в  т.ч.  родовспоможение,  медикаментозное,

 прочие виды и способы лечения)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления,  длительности  лечения,

 перевод, содержание рекомендаций)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 

 Представитель медицинской организации:

_____________________________ ____________________________________________

         (должность)              подпись, Ф.И.О., дата подписания

 

 Эксперт качества медицинской помощи: ____________________________________

                                        подпись, Ф.И.О., дата подписания

 М.П.