Приложение 4

Рекомендуемый образец

 От __________________________________________

      (наименование медицинской организации)

                                Претензия

     В __________________________________________________________________

                        (территориальный фонд ОМС)

 Считаю  необоснованной  сумму  взаиморасчета,   определенную   страховой

 медицинской

 организацией ____________________________________________________

                            (наименование СМО)

 согласно акт(а, -ов) МЭЭ / ЭКМП  N _____  от  ________________   201_ г.

 специалиста-эксперта / эксперта качества медицинской помощи

 _____________________________,

         (Ф.И.О.)

 по следующим причинам:

 1. N полиса обязательного медицинского страхования _____________________

 Сумма взаиморасчета ___________________________

 Обоснование несогласия _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 2.

 3.

 Итого   считаю   необоснованной   сумму   взаиморасчета    по    _______

 застрахованным (-ому) лицам (-у) на общую сумму ______________ рублей.

 Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля  качества

 медицинской помощи на___лист(е, -ах);

             2) _________________________________________________________

             3)__________________________________________________________

 Руководитель

 медицинской организации ________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О.)

 "___" _________________ 201_ г.

 М.П.