Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе педагогических работников на соискание Гранта Москвы в сфере образования в 2011 г.

Приложение 1
к Положению

                                 Заявка*

     Прошу  рассмотреть  мою  кандидатуру для участия в конкурсном отборе

педагогических  работников на соискание Гранта Москвы в сфере образования

в 2011 году по направлению _____________________________________________:

     1. Ф.И.О. __________________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Место работы: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (полное наименование образовательного учреждения

                     в соответствии с Уставом, округ)

     4. Должность _______________________________________________________

     5. Почтовый адрес образовательного учреждения: _____________________

_________________________________________________________________________

                       (индекс, город, улица, дом)

     6. Контактный телефон ОУ: __________________________________________

     7. Факс: _______________________________

     8. E-mail: _____________________________

     9. http: _______________________________

     10. Образование: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование вуза, факультета, дата окончания)

     11. Ученая степень, звание (если есть): ____________________________

     12. Адрес места жительства: ________________________________________

_________________________________________________________________________

          (индекс, город, улица, дом, квартира (место жительства

                      по прописке или регистрации)

     13. Дом. телефон _______________________

     14. Моб. телефон _______________________

     15. Настоящим подтверждаю, что не являюсь:

     -  победителем  Конкурса  лучших  учителей  на получение в 2011 году

денежного поощрения в рамках приоритетного проекта "Образование",

     -   победителем  конкурсного  отбора  педагогических  работников  на

соискание Гранта Москвы в сфере образования в 2006-2010 годах,

     -  получателем  Государственной  премии Российской Федерации, других

премий    за   работы  в  области  образования,  учрежденных  Президентом

Российской  Федерации  или  Правительством  Российской  Федерации (премии

государственного значения).

     16.  С дальнейшим использованием представляемой авторской разработки

в    системе    повышения  квалификации  с  целью  развития  региональной

образовательной системы согласен** (по желанию соискателя).

Дата                                                              Подпись

------------------------------

* При предоставлении недостоверных сведений Оргкомитет конкурсного отбора имеет право отклонить заявку кандидата на участие в Конкурсном отборе.

** Не относится к учителям, подготовившим победителей или призеров московской олимпиады школьников, всероссийских и международных олимпиад.