Приложение N 2. Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации и
снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор с
работником, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития Российской
Федерации
от 20 сентября 2011 г. N 1054н

                                                                   Форма

                                      __________________________________

                                        (число, месяц (прописью), год)

В ______________________________________________________________________

  (наименование  территориального органа Фонда  социального  страхования

                         Российской Федерации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о регистрации в качестве страхователя физического лица

                         Сведения о заявителе*

1. _______________________   ______________   __________________________

         (фамилия)                (имя)               (отчество)

2. Адрес места жительства:

(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)

Телефон (с указанием кода) _____________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа _________________________________

серия ________________ номер ___________________________

кем и когда выдан      _________________________________

дата и место рождения  _________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа,  осуществившего  государственную  регистрацию,

4.2. Регистрационный номер _____________________________

4.3. Дата государственной регистрации __________________________________

                                              (число, месяц, год)

5. Сведения   о  выданных  лицензиях  (иных  документах,  дающих   право

физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской

Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа ____________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ ___________________________

5.3. Номер документа        ____________________________________________

5.4. Дата выдачи документа  ____________________________________________

                                              (число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа ___________________________

                                     (число, месяц, год или бессрочно)

6. Номер и дата заключения трудового договора N ___ от ___ _____ 20__ г.

                                                     (число и месяц)

7. Срок действия трудового договора**: с ______________ по _____________

                                         (число, месяц,   (число, месяц,

                                               год)             год)

________________________________________________________________________

                                             (неопределенный срок)

8. Основной вид деятельности ___________________________________________

Код по ОКВЭД ___________________________________________________________

                   (указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира/офис)

Телефон (с указанием кода) _____________________________

10. Код по ОКДП ________________________________________

11. Состоит на налоговом учете в

________________________________________________________________________

(наименование  налогового органа, поставившего юридическое лицо на  учет

                          по месту нахождения)

ИНН ____________________________________________________

          (индивидуальный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации _______________________

в ______________________________________________________

                 (наименование банка)

БИК _____________________

13. Дата получения средств на оплату труда _____________ каждого месяца.

                                             (число)

    Прошу  зарегистрировать  в качестве страхователя  в  территориальном

                                                            /-\

органе Фонда социального страхования Российской Федерации и | |вручить /

/-\                                                         \-/

| |направить*** первый  экземпляр  уведомления о регистрации  в качестве

\-/

страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального

страхования Российской Федерации.

Подпись заявителя _________

______________________________

* Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

** Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.

*** Нужное отметить.