Приложение N 4. Заявление о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением места жительства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 4
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации и
снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор с
работником, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития Российской
Федерации
от 20 сентября 2011 г. N 1054н

                                                                   Форма

                               Заявление

о  регистрации  в  качестве страхователя  в  связи  с  изменением  места

                               жительства

В ______________________________________________________________________

  (наименование  территориального органа Фонда  социального  страхования

                         Российской Федерации)

Прошу   зарегистрировать  в   качестве  страхователя  по  новому   месту

жительства

1. _______________________   ______________   __________________________

         (фамилия)                (имя)               (отчество)

2. Адрес нового места жительства:

(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)

Телефон(с указанием кода) ______________________________

2. Состоит на налоговом учете в

________________________________________________________________________

(наименование  налогового органа, поставившего физическое лицо на  учет)

ИНН ____________________________________________________________________

                (индивидуальный номер налогоплательщика)

3. До   настоящего   времени  (до   изменения   места  жительства)   был

зарегистрирован в ______________________________________________________

                 (наименование территориального органа Фонда социального

                           страхования Российской Федерации)

________________________________________________________________________

(Адрес территориального органа Фонда  социального страхования Российской

                               Федерации)

Регистрационный номер страхователя _____________________________________

Код подчиненности ______________________________________________________

				направить* мне один экземпляр уведомления о регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства
Прошу		вручить/

Подпись заявителя _____________________

Дата __________________________________

       (число, месяц (прописью), год

______________________________

* Нужное отметить.