Приложение N 3. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации и
снятию с регистрационного учета
страхователей - юридических лиц по месту
нахождения обособленных подразделений,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 20 сентября 2011 г. N 1052н

                                                                   Форма

                                      __________________________________

                                        (число) (месяц (прописью) (год)

В ______________________________________________________________________

  (Наименование  территориального органа Фонда  социального  страхования

                         Российской Федерации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о  снятии  с  регистрационного  учета  в  территориальном  органе  Фонда

социального страхования Российской Федерации юридического лица по  месту

                 нахождения обособленного подразделения

Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо __________________

                                                    (Полное наименование

                                                    юридического   лица)

Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах ___________

________________________________________________________________________

(Почтовый индекс)	(Государство)	(Субъект Российской Федерации)

(Город)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)

в  территориальном  органе   Фонда  социального  страхования  Российской

Федерации по месту нахождения обособленного подразделения ______________

                                             (Наименование обособленного

                                                     подразделения)

________________________________________________________________________

Адрес места нахождения обособленного подразделения:

(Почтовый индекс)	(Государство)	(Субъект Российской Федерации)

(Город)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)

регистрационный номер страхователя _____________________

ИНН __________________________ КПП _____________________

в связи с ______________________________________________________________

(указание на  основание снятия  с  регистрационного  учета:  прекращение

________________________________________________________________________

деятельности  обособленного   подразделения / прекращение полномочий  по

ведению  отдельного баланса,  расчетного счета  или начислению выплат  и

            иных вознаграждений в пользу физических лиц)

Руководитель  _________     ________________________

              (подпись)     (Фамилия, Имя, Отчество)

              М.П.