Приложение N 2. Заявление о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации и
снятию с регистрационного учета
страхователей - юридических лиц по месту
нахождения обособленных подразделений,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 20 сентября 2011 г. N 1052н

                                                                   Форма

                                      __________________________________

                                        (число) (месяц (прописью) (год)

В ______________________________________________________________________

  (Наименование  территориального органа Фонда  социального  страхования

                         Российской Федерации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о  регистрации  в  качестве  страхователя  юридического  лица  по  месту

                 нахождения обособленного  подразделения

                      Сведения о юридическом лице

1. _____________________________________________________________________

                   (Полное наименование юридического лица)

2. _____________________________________________________________________

              (Сокращенное наименование юридического лица)

3. Адрес места  нахождения  юридического лица, указанный в учредительных

документах:

(Почтовый индекс)	(Государство)	(Субъект Российской Федерации)

(Город)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)

4. Сведения о государственной регистрации:

_______________________________________________________________________,

(Наименование   органа,   осуществившего   государственную  регистрацию)

основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _________________,

дата государственной регистрации _______________________________________

5. Организационно-правовая форма _______________________________________

Код по КОПФ ____________________________________________

            (Классификатор организационно-правовых форм)

6. Форма собственности _________________________________

Код по ОКФС ____________________________________________

       (Общероссийский классификатор форм собственности)

7. Основной вид деятельности ___________________________

Код по ОКВЭД ___________________________________________

       (Общероссийский классификатор видов экономической

       деятельности; указывается  цифровой  код не менее

                          трех знаков)

8. Другие осуществляемые виды деятельности:

_____________________________ Код ОКВЭД ________________________________

_____________________________ Код ОКВЭД ________________________________

_____________________________ Код ОКВЭД ________________________________

_____________________________ Код ОКВЭД ________________________________

_____________________________ Код ОКВЭД ________________________________

_____________________________ Код ОКВЭД ________________________________

9. Код по ОКПО _________________________________________________________

          (Код общероссийского классификатора предприятий и организаций)

10. Состоит на налоговом учете в _______________________________________

________________________________________________________________________

(Наименование налогового  органа, поставившего юридическое лицо на  учет

                          по месту нахождения)

Код налогового органа __________________________________________________

ИНН ____________________________________________________

          (Индивидуальный номер налогоплательщика)

КПП ____________________________________________________

             (Код причины постановки на учет)

11. Расчетный (текущий) счет ___________________________

в ______________________________________________________

                  (Наименование банка)

БИК _________________________

12. Зарегистрировано в качестве страхователя в:

________________________________________________________________________

(Наименование  территориального  органа  Фонда  социального  страхования

Российской  Федерации,  в  котором юридическое лицо  зарегистрировано  в

           качестве страхователя по месту своего нахождения)

Регистрационный номер* __________________________________

    Прошу зарегистрировать  в  качестве  страхователя  в территориальном

органе  Фонда  социального  страхования  Российской  Федерации  по месту

                                            /-\          /-\

нахождения  обособленного  подразделения  и | | вручить /| | направить**

                                            \-/          \-/

первый  экземпляр  уведомления о регистрации  в  качестве   страхователя

юридического  лица  по  месту нахождения обособленного  подразделения  в

территориальном    органе  Фонда  социального  страхования    Российской

Федерации.

                 Сведения об обособленном подразделении

1. _____________________________________________________________________

                (Наименование обособленного подразделения)

2. Адрес места нахождения:

(Почтовый индекс)	(Государство)	(Субъект Российской Федерации)

(Город)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)

3. Основной вид деятельности ___________________________________________

Код по ОКВЭД ___________________________________________

       (Общероссийский классификатор видов экономической

        деятельности; указывается  цифровой код не менее

                          трех знаков)

4. Код по ОКПО _________________________________________________________

          (Код общероссийского классификатора предприятий и организаций)

5. Юридическое  лицо  состоит на налоговом учете   по  месту  нахождения

обособленного подразделения в __________________________________________

                                  (Наименование налогового органа)

Код налогового органа __________________________________________________

КПП ____________________________________________________

             (Код причины постановки на учет)

6. Расчетный (текущий) счет ____________________________

                            (Указывается номер счета)

в ______________________________________________________

                   (Наименование банка)

БИК _________________________

7. Дата получения средств на оплату труда: _____________ каждого месяца.

                                             (число)

8. Расширенный регистрационный номер страхователя***

____________________________________________________

Руководитель  _________     ________________________

              (подпись)     (Фамилия, Имя, Отчество)

              М.П.

Телефон (с указанием кода)  ________________________

Главный (старший) _________ ________________________

бухгалтер        (подпись)  (Фамилия, Имя, Отчество)

Телефон (с указанием кода)  ________________________

Руководитель

обособленного _________     ________________________

подразделения (подпись)    (Фамилия, Имя, Отчество)

              М.П.

Телефон (с указанием кода)  ________________________

Главный (старший) бухгалтер _________ ________________________

обособленного подразделения (подпись) (Фамилия, Имя, Отчество)

Телефон (с указанием кода)  ________________________

______________________________

* При подаче заявления иностранной организацией для ее регистрации в качестве страхователя по месту нахождения обособленного подразделения в случае, если иностранная организация уже зарегистрирована в качестве страхователя по месту нахождения одного из своих обособленных подразделений, в данной строке указываются соответствующие сведения о ее первоначальной регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.

** Нужное отметить.

*** Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места нахождения обособленного подразделения.