Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. форму заявления о предоставлении лицензии, утвержденную приказом Росприроднадзора от 16 марта 2016 г. N 132

Заявление
о предоставлении лицензии

 Регистрационный номер ____________________ от "__"_________201__г.

 Соискатель лицензии____________________________________________________

                         (для юридических лиц - полное и (в случае, если

 имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и

 организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места

 нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в

 случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес

 его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

 Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

 намерен осуществлять соискатель лицензии ______________________________

 ОГРН __________________________________________________________________

          (государственный регистрационный номер записи о создании

 юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные

 документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с

 указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

 регистрацию)

 ИНН ___________________________________________________________________

      (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

 постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 просит предоставить лицензию на осуществление__________________________

                                                   (наименование

 лицензируемого вида деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности", который соискатель лицензии намерен осуществлять,

с указанием выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид

деятельности)

 а также копию документа, подтверждающего наличие лицензии, в количестве

 ______шт.*

 Опись представленных документов на ___ листах в ___ экземплярах

 прилагается.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и

 прилагающихся документах, подтверждаю.

 Руководитель __________________________   ____________   ____________

              (наименование организации)     (подпись)       (Ф.И.О.)

 М.П.                                 _____________

                                          (дата)

 Телефон/факс/E-mail для контактов: __________________________________

_____________________________

* Вписывается при необходимости получения копии