Приложение N 2. Отчет об использовании средств на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

ГАРАНТ:

См. форму отчета об использовании средств на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам, утвержденную приказом ФФОМС от 29 февраля 2016 г. N 33

Информация об изменениях:

Приказом ФФОМС от 19 декабря 2014 г. N 242 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
к приказу Федерального фонда ОМС
от 19 декабря 2011 г. N 235
(с изменениями от 16 января, 26 декабря 2013 г.,
19 декабря 2014 г.)

 

Отчет
об использовании средств на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

 

Раздел 1. Отчет территориального фонда обязательного
медицинского страхования об использовании средств на цели,
предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального
закона "Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации"
на 1 _______________ 20   года

 

 

 

КОДЫ

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

по ОКПО

 

Предоставляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом

Дата

 

Периодичность: месячная

по ОКЕИ

383

Единица измерения: руб.

 

 

 

Наименование показателя

Код строки

Сумма средств на

единовременные

компенсационные

выплаты медицинским

работникам, прибывшим

(переехавшим)

в сельские

населенные

пункты

в рабочие поселки

1

2

3

4

Поступило средств из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

01

 

 

Перечислено средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет субъекта Российской Федерации на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

02

 

 

Израсходовано средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, всего

03

 

 

в том числе:

- бюджета Федерального фонда
обязательного медицинского страхования;

- бюджета субъекта Российской
Федерации

 

03.1

 

03.2

 

 

Средства, подлежащие возврату медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, в бюджет субъекта Российской Федерации, из них:

04

 

 

- средства, полученные медицинскими работниками в 2012 - 2014 годах

04.1

 

 

Возвращено в бюджет субъекта Российской Федерации медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, из них:

05

 

 

- перечислено в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования

05.1

 

 

Перечислено из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования средств единовременных компенсационных выплат, возвращенных медицинскими работниками, из них:

06

 

 

- средств, полученных медицинскими работниками в 2012 - 2014 годах

06.1

 

 

Остаток неиспользованных средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам на конец отчетного периода, всего

07

 

 

в том числе:

- в бюджете территориального фонда

обязательного медицинского страхования

07.1

 

 

- в бюджете субъекта Российской Федерации

07.2

 

 

 

Справочно:

Фамилия, инициалы

медицинского

работника

Дата заключения трудового договора с медицинским учреждением здравоохранения

Дата заключения договора с

уполномоченным органом

исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

Дата

прекращения

трудового

договора

медицинского

работника с

учреждением

здравоохранения

Сумма возврата

единовременной

компенсационной

выплаты

медицинским

работником*

 

 

 

 

 

 

* Согласно подпункту "в" пункта 3 части 12.2 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

 

Директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования ________ ________________________
                                       (подпись)  (расшифровка подписи)

 

                                  М.П.

 

 Главный бухгалтер ______________     ________ ________________________
                                       (подпись)  (расшифровка подписи)

 

 Исполнитель:  ___________ _________ _____________________ ______________
               (должность) (подпись) (расшифровка подписи)  (телефон)

 

"__" ___________________ 20__ г.
     (дата составления)

 

Раздел 2. Отчет уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации об использовании средств на цели,
предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
на 1 ____________20__ года

 

 

 

КОДЫ

Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

по ОКПО

 

Предоставляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом

Дата

 

Периодичность: месячная

Единица измерения: руб.

по ОКЕИ

383

 

Наименование показателя

Код строки

Сумма средств на

единовременные

компенсационные

выплаты медицинским

работникам, прибывшим

(переехавшим)

в сельские населенные пункты

в рабочие

поселки

1

2

3

4

Поступило средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

01

 

 

Израсходовано средств на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, всего

02

 

 

в том числе:

 

 

 

- бюджета Федерального фонда

02.1

 

 

обязательного медицинского страхования;

 

 

 

- бюджета субъекта Российской Федерации

02.2

 

 

Средства, подлежащие возврату медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, в бюджет субъекта Российской Федерации, из них:

03

 

 

- средства, полученные медицинскими работниками в 2012 - 2014 годах

03.1

 

 

Возвращено в бюджет субъекта Российской Федерации медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, из них:

04

 

 

- перечислено в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования

04.1

 

 

Остаток неиспользованных средств, поступивших из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам в бюджете субъекта Российской Федерации на конец отчетного периода

05

 

 

 

Справочно:

Фамилия, инициалы медицинского работника

Дата заключения трудового договора с медицинским учреждением здравоохранения

Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

Дата прекращения трудового договора медицинского работника с учреждением здравоохранения

Сумма возврата единовременной компенсационной выплаты медицинским работником*

 

 

 

 

 

 

* Согласно подпункту "в" пункта 3 части 12.2 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

 

Руководитель                           ________ _________________________
                                       (подпись)  (расшифровка подписи)

 

                                  М.П.

 

 Главный бухгалтер                     ________ _________________________
                                       (подпись)  (расшифровка подписи)

 

 Исполнитель:  ___________ _________ _____________________ ______________
               (должность) (подпись) (расшифровка подписи)  (телефон)

 

"__" ___________________ 20__ г.
     (дата составления)                                                 "