• ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Налоговая декларация по налогу на игорный бизнес (Форма по КНД 1152011)

ГАРАНТ:

Начиная с отчета за декабрь 2021 г. применяется форма налоговой декларации по налогу на игорный бизнес, утвержденная приказом ФНС России от 5 июля 2021 г. N ЕД-7-3/634@

О представлении налоговой декларации по налогу на игорный бизнес см. также письмо ФНС России от 11 октября 2021 г. N СД-4-3/14354@

Информация об изменениях:

Приказом ФНС России от 17 апреля 2017 г. N ММВ-7-3/315@ в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Adobe Reader (рекомендована ФНС России)

 

Приложение N 1
(с изменениями от 14 ноября 2013 г., 17 апреля 2017 г.)

 

Форма налоговой декларации по налогу на игорный бизнес

 

+-+             +-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+  штрих-код  +-+    ИНН | | | | | | | | | | | | |
     0210 7011             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+
                       КПП | | | | | | | | | | Стр. |0|0|1|
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+

Форма по КНД 1152011

 

Налоговая декларация по налогу на игорный бизнес

 

                    +-+-+-+                         +-+-+                +-+-+-+-+
Номер корректировки | | | |  Налоговый период (код) | | |   Отчетный год | | | | |
                    +-+-+-+                         +-+-+                +-+-+-+-+
                                           +-+-+-+-+                     +-+-+-+
     Представляется в налоговый орган (код)| | | | | по месту учета (код)| | | |
                                           +-+-+-+-+                     +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                               (налогоплательщик)
                                                            +-+-+ +-+-+ +-+-+
Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД | | |.| | |.| | |
                                                            +-+-+ +-+-+ +-+-+
Форма реорганизации +-+ ИНН/КПП реорганизованной +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(ликвидация)(код)   | |         организации      | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
                    +-+                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер контактного телефона | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   +-+-+-+                                                                      +-+-+-+
На | | | | страницах    с приложением подтверждающих документов или их копий на | | | | листах
   +-+-+-+                                                                      +-+-+-+
-------------------------------------------------+------------------------------------------------
       Достоверность и полноту сведений,         |    Заполняется работником налогового органа
  указанных в настоящей декларации, подтверждаю: |
                                                 |      Сведения о представлении декларации
       +-+ 1 - налогоплательщик,                 |                                      +-+-+
       | | 2 - представитель налогоплательщика   | Данная декларация представлена (код) | | |
       +-+                                       |                                      +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |    +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        | на | | | |       страницах
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |    +-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |               с приложением   +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |подтверждающих документов      | | | | листах
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |               или их копий на +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
  (фамилия, имя, отчество* полностью)            |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |Дата представления +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |декларации         | | |.| | |.| | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |                   +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |Зарегистрирована | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |  за N           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |_________________________   ____________________
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |  Фамилия, И.О.*                 Подпись
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
(наименование организации - представителя        |
          налогоплательщика)                     |
                  +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+          |
Подпись_____ Дата | | |.| | |.| | | | |          |
                  +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+          |
        МП (при наличии печати)                  |
                                                 |
          Наименование документа,                |
   подтверждающего полномочия представителя      |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |
                                                 |
* - отчество при наличии

 

+-+                                                                                            +-+
+-+                                                                                            +-+