Приложение N 2 Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 18 октября 2011 г. N 1180н

(форма)

                       Государственный сертификат

                   на материнский (семейный) капитал *

                                                         Лицевая сторона

                Государственный герб Российской Федерации

                          РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                       ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СЕРТИФИКАТ

                    НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

                Серия MK-I                              N

 Настоящим сертификатом удостоверяется, что ____________________________

                                                  (фамилия, имя,

 _______________________________________________________________________

    отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего

 _______________________________________________________________________

                           личность владельца)

 _______________________________________________________________________

 имеет  право  на  получение   материнского   (семейного)   капитала   в

 соответствии   с   Федеральным   законом   "О    дополнительных   мерах

 государственной поддержки семей, имеющих детей" в размере _____________

 _______________________________________________________________________

                (сумма материнского (семейного) капитала

 _______________________________________________________________________

            (цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)

 Настоящий сертификат выдан на основании решения _______________________

                                                     (наименование

 _______________________________________________________________________

     территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,

 _______________________________________________________________________

                         выдавшего сертификат)

 _______________________________________________________________________

 от    "___"____________20____г. N______________________________________

               (дата и номер решения о выдаче сертификата)

 Дата выдачи сертификата "___"________________20__г.

           Руководитель территориального органа

           Пенсионного фонда

      М.П. Российской Федерации __________/_____________________________

                                (подпись)      (расшифровка подписи)

 (штриховой код, содержащий сведения о

 владельце сертификата и сумме капитала)

                                                       Оборотная сторона

 1.**___________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

 _______________________________________________________________________

          данные документа, удостоверяющего личность владельца)

 _______________________________________________________________________

 2.**___________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

 _______________________________________________________________________

          данные документа, удостоверяющего личность владельца)

 _______________________________________________________________________

 3.**___________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

 _______________________________________________________________________

          данные документа, удостоверяющего личность владельца)

 _______________________________________________________________________

_____________________________

Примечания:

* Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал (далее - сертификат) является бланком строгой отчетности с уровнем защиты продукции от подделки "Б" и форматом А4 (210 x 297 мм).