Приложение 2. Заявление о выдаче заключения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приказом ФСКН России от 29 апреля 2013 г. N 182 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
(пункты 6, 18, 37)
(с изм. от 29 апреля 2013 г.)

Образец

                                    _____________________________________

                                            (наименование органа

                                    _____________________________________

                                           по контролю за оборотом

                                    _____________________________________

                                           наркотических средств

                                    _____________________________________

                                          и психотропных веществ)

Заявление

     Прошу  выдать  заключение  об  отсутствии  у  работников, которые  в

соответствии  со  своими  служебными  обязанностями должны иметь доступ к

наркотическим средствам,  психотропным   веществам, внесенным в  Список I

прекурсорам   или  культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной

или неснятой  судимости  за преступление средней  тяжести,  тяжкое, особо

тяжкое  преступление  или преступление,  связанное  с незаконным оборотом

наркотических    средств,   психотропных  веществ, их  прекурсоров либо с

незаконным   культивированием наркосодержащих растений,  в том  числе  за

преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица (с указанием ОГРН, ИНН и его

_________________________________________________________________________

   организационно-правовой формы), филиала (с указанием КПП юридического

_________________________________________________________________________

 лица по месту нахождения филиала), место нахождения юридического лица

_________________________________________________________________________

 (место нахождения филиала), адрес места осуществления юридическим лицом

_________________________________________________________________________

 (филиалом) деятельности, связанной с оборотом наркотических средств,

_________________________________________________________________________

       психотропных веществ, внесенных в Список I прекурсоров, или

_________________________________________________________________________

              культивирования наркосодержащих растений)

     Сведения о лицах, оформляемых на работу с наркотическими средствами,

психотропными  веществами,   внесенными в Список I   прекурсорами     или

культивируемыми наркосодержащими растениями   (фамилия, имя, отчество   и

должность)*.

________________________________________ ___________ ____________________

(должность лица, подписавшего заявление)  (подпись)  (фамилия, инициалы)

М.П.

Приложение: анкеты на____человек, на____листах.

______________________________

* Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.