Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Росздравнадзора от 16 августа 2012 г. N 614-Пр/12 в приложение N 7 внесены изменения
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 7
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)
Регистрационный номер:
___________________________________ от_____________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Федеральную службу
по надзору в сфере здравоохранения
Заявление о прекращении фармацевтической деятельности
Регистрационный N_______________________________________________ лицензии
от "________"__________________20_____г., предоставленной
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
2. |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица |
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан_____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи______________________ Бланк: серия _______N___________ |
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан_____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи______________________ Бланк: серия _______N__________ |
9. |
Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность |
|
10 |
Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности |
|
11. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
12. |
Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа |
* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почт |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.