Приложение N 7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 16 августа 2012 г. N 614-Пр/12 в приложение N 7 внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения

и социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)

Регистрационный номер:

___________________________________       от_____________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                              В Федеральную службу

                                     по надзору в сфере здравоохранения

Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N_______________________________________________ лицензии

от "________"__________________20_____г., предоставленной

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан_____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи______________________ Бланк: серия _______N___________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан_____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи______________________ Бланк: серия _______N__________
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность
10	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почт