Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 16 августа 2012 г. N 614-Пр/12 в приложение N 1 внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
(с изменениями от 16 августа 2012 г.)

Регистрационный номер:________________________

                            (заполняется

                       лицензирующим органом)

                                             от__________________________

                                                  В Федеральную службу

                                                   по надзору в сфере

                                                    здравоохранения

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия _____ N __________ Адрес ______________________________ _____________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия _____ N __________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	* организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук: * Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный пункт__________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препара