Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие  документы для   переоформления лицензии   на осуществление

фармацевтической деятельности (* нужное указать)

     I. В связи с:

     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     * реорганизацией юридического лица в форме слияния

     * изменением наименования юридического лица

     * изменением адреса места нахождения юридического лица

     * изменением   адреса   места   осуществления юридическим    лицом

лицензируемого    вида   деятельности при   фактически неизменном   месте

осуществления деятельности

     * изменением   перечня   выполняемых работ,   оказываемых   услуг,

составляющих   лицензируемый   вид деятельности,   ранее  не  указанных в

лицензии

     * прекращением деятельности    по  одному  адресу или   нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     * истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не

содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,    составляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**
4	Доверенность

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности*
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
6	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**
7	Доверенность

______________________________

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал                            Документы принял

лицензиат/представитель                   должностное лицо лицензирующего

лицензиата:                               органа:

_________________________________         _______________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)            (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________         Дата___________________________

   (реквизиты доверенности)               Входящий N_____________________

                             М.П.         Количество листов______________