Приложение 5. Удостоверение о проверке знаний правил техники безопасности

Приложение 5

Первая страница

УДОСТОВЕРЕНИЕ О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ
ПРАВИЛ ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

Вторая страница

                        КОНЦЕРН "ЭЛЕКТРОМОНТАЖ"

_________________________________________________________________________

                       (организация, предприятие)

УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___________

Выдано __________________________________________________________________

                                  (ф.и.о.)

Специальность (должность) ____________________, разряд __________________

Председатель комиссии _______________

"____" ________________ 19___ г.

Первая страница вкладыша

Медицинское освидетельствование прошел:

N п/п	Место проверки	Дата	Подпись

Вторая и третья страницы вкладыша

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ
ПРАВИЛ ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

Дата проверки	Номер протокола	Группа по электробезопасности*	Подпись председателя комиссии

______________________________

* Группа по электробезопасности устанавливается в соответствии с ПТЭ и ПТБ.

Четвертая и пятая страницы вкладыша

СВИДЕТЕЛЬСТВО
на право производства (руководства) специальных работ

Решением экзаменационной  комиссии после  дополнительного  обучения  (или  стажирования)  и  медицинского

освидетельствования тов. _________________________________________________ допущен к работам:

N п/п	Допущен к работам	Дата стажирования или обучения	Номер протокола	Подпись председателя комиссии	Повторные проверки знаний
					Дата	Подпись	Дата	Подпись	Дата	Подпись