Приложение 1. Запрос на предоставление государственной услуги "Проставление апостиля на официальных документах, выданных органами записи актов гражданского состояния на территории г. Москвы в подтверждение фактов государственной регистрации актов гражданского состояния или их отсутствия, подлежащих вывозу за пределы территории РФ"

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Проставление апостиля
на официальных документах, выданных
органами записи актов гражданского
состояния на территории города Москвы
в подтверждение фактов государственной
регистрации актов гражданского состояния
или их отсутствия, подлежащих вывозу
за пределы территории Российской Федерации"

                                           В Архивно-информационный отдел

                                                   Управления ЗАГС Москвы

                                        от гр. __________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                        Документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                                 (вид документа)

                                        _________________________________

                                                  (серия, номер)

                                        _________________________________

                                                (кем, когда выдан)

                                        Контактная информация:

                                        _________________________________

                                                     (телефон)

                                        _________________________________

                                               (электронная почта)

                                 Запрос

     Прошу  предоставить государственную услугу "Проставление апостиля на

официальных  документах,  выданных  органами  записи  актов  гражданского

состояния    на    территории    города  Москвы  в  подтверждение  фактов

государственной    регистрации    актов  гражданского  состояния  или  их

отсутствия,    подлежащих    вывозу   за  пределы  территории  Российской

Федерации"   на  свидетельстве/справке/извещении  об  отсутствии  (нужное

подчеркнуть) о __________________________________________________________

                        (наименование акта гражданского состояния)

серия ________ N _______, выданном ______________________________________

                                              (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                    (наименование органа ЗАГС Москвы)

подлежащего предъявлению: _______________________________________________

                                  (страна предъявления документа)

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.    Уплачена    государственная  госпошлина  за  проставление

апостиля в размере ______________ руб./ от уплаты государственной пошлины

освобожден: _____________________________________________________________

              (вид документа, номер и дата выдачи, наименование органа,

                                      выдавшего документ)

     Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

     вручить лично, направить почтовым отправлением.

                 (нужное подчеркнуть)

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления государственной услуги, прошу:

     вручить лично, направить почтовым отправлением.

                   (нужное подчеркнуть)

     Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

     вручить лично, направить почтовым отправлением.

                    (нужное подчеркнуть)

Подпись ____________________                    _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата ______________________

     Настоящим     подтверждаю    свое    согласие    на    осуществление

Архивно-информационным  отделом Управления ЗАГС Москвы следующих действий

с  моими  персональными  данными  (персональными  данными недееспособного

лица  -  субъекта  персональных  данных (в случае если заявитель является

законным  представителем):  их  обработку  (включая сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг  в  городе  Москве,  а  также  на их использование

органами  государственной  власти  города  Москвы,  подведомственными  им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных им организаций.

     Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне с применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений    и    др.),  посредством  направления  мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная  информация  субъекта персональных данных, а также в иных

случаях, предусмотренных законодательством:

     ____________________________________________________________________

                                 (почтовый адрес)

_______________________, ________________________________________________

       (телефон)                    (адрес электронной почты)

Подпись ____________________                    _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса, его должность

Подпись ____________________                    _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата ______________________