Приложение N 7. Отчетная форма N 67-МО-МЗ (квартальная, годовая) "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. N 212н

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) за ___________________ 20 г. (квартал, год)
Представляет ежеквартально и за отчетный год:		Сроки представления:		Отчетная форма N 67-МО-МЗ Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 г. N 212н
медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную медицинскую помощь - Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическое агентству, Российской академии медицинских наук - нужное подчеркнуть		квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом; годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным.
Наименование медицинской организации ___________________________________________________ Юридический адрес, адрес электронной почты ____________________				Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)
Код формы по ОКУД	Код
	медицинской организации по ОКПО	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь

N п/п	Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи*	Плановые объемы ВМП (чел.)	Сведения об объеме оказанной высокотехнологичной медицинской помощи (чел.)
			всего	в том числе
				мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
Итого оказано ВМП

______________________________

* Далее - ВМП.

Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации

N п/п	Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией	Наименование профиля ВМП	Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям, (чел.)							Всего
1	2	3	4	5
		факт - всего
		в том числе дети
	Итого оказана ВМП
	в том числе детям

Руководитель медицинской организации __________________ ___________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель ___________________________________________

                            (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

М.П.                Дата