Приложение N 3. Учетная форма N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи "

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. N 212н

Медицинская документация
Учетная форма N 2-МО-З

Утверждена приказом Минздравсоцразвития
России от 11.03 2012 г. N 212н

Заявка
медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

            _______________________________________________________________

                     (полное наименование медицинской организации)

                            на______________год

N п/п	Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи*	Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю ВМП	Число коек по заявленному профилю ВМП	Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)	Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на _____ г.    (чел.)	В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.)
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
	Итого	X

______________________________

* Далее - ВМП.

Руководитель медицинской организации   __________________  __________________________

                                          (подпись)                   (Ф.И.О.)

М.П.                    Дата

Примечание. К заявке прилагается копия лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.