Приложение N 5. Отчетная форма N 67-МО-ОУЗ (квартальная, годовая) "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. N 212н

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации за _________________ 20____ г. (квартал, год)
Представляет ежеквартально и за отчетный год:		Сроки представления:		Отчетная форма N 67-МО-ОУЗ Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н
медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную медицинскую помощь,* находящаяся в ведении субъекта Российской Федерации - органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения		квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом; годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным.
Наименование медицинской организации __________________________ Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты_______________				Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)
Код формы по ОКУД	Код
	медицинской организации по ОКПО	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

______________________________

* Далее - ВМП.

N п/п	Профили ВМП	Плановые объемы ВМП (чел.)	Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)
			всего	в том числе
				мужчины	женщины	дети	дети-инвалиды	городские жители	жители села
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
3
Итого оказана ВМП

Руководитель медицинской организации ________________________ _____________________________

                                           (подпись)                     (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель _____________________________________________________

                                (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

М.П.              Дата

                  М.П.    Дата