Приложение N 2. Учетная форма N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. N 212н

Медицинская документация
Учетная форма N 1-ОУЗ-З

Утверждена приказом Минздравсоцразвития
России от 11.03 2012 г. N 212н

Заявка
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук
на________год

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

                     в сфере здравоохранения)

Код ОКПО

Код ОКАТО

Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронный почты

Раздел 1

N п/п	Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи		Планируемые объемы высокотехнологичной медицинской помощи (чел).
1	2		3
1		всего
		из них детей
2		всего
		из них детей
3		всего
		из них детей
4		всего
		из них детей
	Итого пациентов
	В том числе детей*

______________________________

* Дети от 0 до 17 лет включительно

Раздел 2

N п/п	Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи		Планируемые объемы высокотехнологичной медицинской помощи (чел).
1	2		3
1		всего
		из них детей
2		всего
		из них детей
3		всего
		из них детей
4		всего
		из них детей
	Итого пациентов
	В том числе детей*

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации в сфере здравоохранения _____________ _______________________

                                     (подпись)       (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель_________________________________________

                          (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

М.П.                Дата