Приложение N 17. Приложение к лицензии на осуществление погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, морских портах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 17
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере транспорта
от 16 апреля 2012 г. N АК-172фс

               Приложение к ЛИЦЕНЗИИ серия _____ N _____

от "___" __________ 20___ г.

На осуществление  погрузочно-разгрузочной  деятельности  применительно к

                  ------------------------------------------------------

опасным  грузам  на  внутреннем   водном   транспорте,  морских   портах

------------------------------------------------------------------------

        (указывается конкретный  вид лицензируемой деятельности

выданной      на     основании     решения      лицензирующего    органа

от "___" __________ 20___ г. N ______

Перечень  объектов  используемых при осуществлении  лицензируемого  вида

деятельности:

N п/п	Название производственного объекта	Адрес (место) нахождения производственного объекта	Основание использования: (свидетельство о праве собственности N ___) (договор аренды N ___ от ___ до ___) и срок действия свидетельства о праве плавания под флагом РФ	Выполняемый вид работ в составе лицензируемого вида деятельности	Классы опасных грузов допущенных к перегрузке на данном производственном объекте
Наименование филиала (при наличии)
1.
2.
3

_________________________________ ______________________________ _______

((должность уполномоченного лица) (подпись уполномоченного лица)  (ФИО)

М.П.