Письмо Федерального фонда ОМС от 11 января 2012 г. N 92/26-4/И О переходе на одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования в субъектах РФ (по итогам 9 месяцев 2011 г.)

Письмо Федерального фонда ОМС от 11 января 2012 г. N 92/26-4/И

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет материалы по переходу на одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации по итогам 9 месяцев 2011 года и рекомендации на 2012 год.

Приложение на 16 л. в 1 экз.

Председатель

А.В. Юрин

О переходе на одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации
(по итогам 9 месяцев 2011 года)

1. Мероприятия по переходу на одноканальное финансирование здравоохранения в субъектах Российской Федерации (по итогам 9 месяцев 2011 года)

В январе - сентябре 2011 года поэтапный переход на одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования осуществлялся в 38 субъектах Российской Федерации, что на 12 субъектов Российской Федерации больше аналогичного периода 2010 года. Осуществление одноканального финансирования началось в Республике Карелия, Республике Башкортостан, Республике Саха (Якутия), Чувашской Республике, Ставропольском крае, Архангельской, Брянской, Липецкой, Мурманской, Смоленской, Ульяновской, Ярославской областях, г. Санкт-Петербург. При этом тремя субъектами Российской Федерации (Республика Ингушетия, Новгородская и Новосибирская области), региональными программами модернизации здравоохранения которых в 2011 году предусмотрены мероприятия по переходу на одноканальное финансирование здравоохранения, по состоянии на 01.12.2011 г. не выполнялись обязательства по реализации указанных мероприятий.

Расходы на территориальные программы обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации, осуществлявших переход на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования, за 9 месяцев 2011 г. составили 189 700,2 млн. руб. (на 19,5% больше, чем в аналогичном периоде 2010 года): по базовой программе обязательного медицинского страхования (5 статей по базовым видам помощи) - 165 654,1 млн. руб. (87,3% от всех расходов на территориальную программу обязательного медицинского страхования), сверх базовой программы обязательного медицинского страхования - 24 046,1 млн. руб. (12,7%), что превышает уровень 2010 года на 57%.

Наибольшая доля расходов на финансирование медицинской помощи, осуществленных сверх базовой программы обязательного медицинского страхования, в общих расходах на территориальную программу обязательного медицинского страхования отмечена в Республике Татарстан (50,8%), Чукотском автономном округе (40,6%), Калининградской области (36,9%) и Тюменской области (33,6%) (рис. 1, таблица 1).

Значительный рост расходов на оплату медицинской помощи сверх базовой программы обязательного медицинского страхования в январе - сентябре 2011 г. в сравнении с аналогичным периодом 2010 г. отмечен в Кировской области (в 30 раз, с 20,0 млн. руб. до 614,1 млн. руб.), Красноярском крае (в 8 раз, с 62,4 млн. руб. до 589,5 млн. руб.), Оренбургской области (в 6 раз, с 70,3 млн. руб. до 447,6 млн. руб.), Костромской области (в 2,5 раза, с 241,0 млн. руб. до 604,7 млн. руб.). В январе - сентябре 2011 г. расходы по базовой программе обязательного медицинского страхования увеличились во всех субъектах Российской Федерации, внедряющих одноканальное финансирование здравоохранения, за исключением Чукотского автономного округа, в котором указанные расходы уменьшились на 1,6% (с 617,1 млн. руб. до 607,1 млн руб.).

Рис. 1. Доля расходов на медицинскую помощь, оказываемую сверх базовой программы обязательного медицинского страхования, в субъектах Российской Федерации, осуществляющих поэтапный переход на одноканальное финансирование, в общем финансировании территориальной программы обязательного медицинского страхования, % (по итогам 9 месяцев соответствующего года)

Мероприятия по поэтапному переходу на одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования в январе - сентябре 2011 года предусматривали расширение тарифа по обязательному медицинскому страхованию и включение в территориальную программу обязательного медицинского страхования видов помощи и заболеваний, финансируемых в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов соответствующих уровней (рис. 2).

Рис. 2. Структура расходов на финансирование медицинской помощи, осуществленных сверх базовой программы обязательного медицинского страхования

При этом в структуре расходов на финансирование медицинской помощи, оказываемой сверх базовой программы обязательного медицинского страхования, доля расходов, связанных с оплатой дополнительных видов медицинской помощи, в сравнении с 9 месяцами 2010 года в аналогичном периоде 2011 года увеличилась на 8,1% (с 6 244,4 млн. руб. до 7 858,5 млн. руб.) (таблица 1).

1.1. Расширение перечня статей расходов в тарифе по обязательному медицинскому страхованию

Расширение тарифа по обязательному медицинскому страхованию реализовывалось в 37 субъектах Российской Федерации (таблица 2). На реализацию указанных мероприятий в отчетном периоде 2011 года учреждениями было направлено 16 187,6 млн. руб. (8,5% от всех расходов на территориальную программу обязательного медицинского страхования).

При расширении тарифа наибольшую долю в структуре расходов по территориальной программе обязательного медицинского страхования медицинских учреждений составили затраты на коммунальные услуги - 2,4%, прочие работы и услуги (установка и монтаж локальных вычислительных сетей, систем охранной и пожарной сигнализации и др.) - 1,5%, работы и услуги по содержанию имущества - 1,5%, увеличение стоимости материальных запасов - 1,3% (рис. 3).

Рис. 3. Структура расходов сверх тарифа обязательного медицинского страхования при переходе на одноканальное финансирование (в % к общей сумме расходов по территориальной программе обязательного медицинского страхования)

Перечень видов расходов при расширении тарифа по обязательному медицинскому страхованию различался в субъектах Российской Федерации:

1) Оплата по наиболее полному перечню статей расходов в отдельных медицинских организациях (услуги связи, транспортные услуги, коммунальные услуги, арендная плата за пользование имуществом, работы и услуги по содержанию имущества, прочие работы и услуги, увеличение стоимости основных средств увеличение стоимости материальных запасов) внедрялась в 16 субъектах Российской Федерации (Пермский край, Республика Башкортостан, Республика Коми, Республика Татарстан, Брянская, Владимирская, Калининградская, Костромская, Ленинградская, Мурманская, Пензенская, Томская, Тюменская, Ульяновская область, Ярославская области, Чукотский автономный округ);

2) Структура тарифа по оплате медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, в которых осуществлялся переход на одноканальное финансирование расходов за счет средств обязательного медицинского страхования, 21 субъекта Российской Федерации включала не все виды затрат из вышеуказанных:

- коммунальные услуги - в 7 субъектах Российской Федерации (Республика Саха (Якутия), Краснодарский край, Кировская область, Нижегородская область, Оренбургская область, Смоленская область, Тамбовской область);

- расходы на арендную плату за пользование имуществом - в 4 субъектах Российской Федерации (Камчатский край, Липецкая область, Курская область, Саратовская область);

- расходы на приобретение основных средств - в Красноярском крае, Республике Адыгея, г. Санкт-Петербург;

- расходы на арендную плату за пользование имуществом и расходы на приобретение основных средств - в Ставропольском крае, Архангельской области, Кемеровская области;

- расходы на коммунальные услуги и арендную плату за пользование имуществом - в Республике Алтай, Республике Марий Эл;

- расходы на коммунальные услуги, арендную плату за пользование имуществом и расходы по приобретению основных средств - в Калужской области;

- расходы на услуги связи, расходы на арендную плату за пользование имуществом и расходы по приобретению основных средств - в Чувашской Республике.

1.2. Включение в территориальные программы обязательного медицинского страхования дополнительных видов медицинской помощи, не входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования

В 17 субъектах Российской Федерации в январе - сентябре 2011 года в территориальные программы обязательного медицинского страхования были включены виды помощи, не входящие в базовую программу обязательного медицинского страхования. На реализацию данного направления учреждениями в отчетном периоде было израсходовано 7 858,5 млн. руб., что составило 4,1% от общих расходов на территориальную программу обязательного медицинского страхования (выше уровня 2010 года на 25,8%).

Скорая медицинская помощь оплачивалась за счет средств обязательного медицинского страхования в 12 субъектах Российской Федерации (Республика Алтай, Республика Коми, Республика Татарстан, Калининградская, Костромская, Кировская, Ленинградская, Пензенская, Тамбовская, Тюменская, Ярославской области и Чукотский автономный округ). В отчетном периоде медицинскими организациями, оказывавшими данный вид медицинской помощи, израсходовано 2 454,2 млн. руб.; доля расходов на скорую медицинскую помощь составила 1,3% всех расходов на территориальную программу обязательного медицинского страхования, при этом отмечен рост показателя в сравнении с аналогичным периодом 2010 года на 40,5%. Наибольшая доля израсходованных средств бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на данный вид медицинской помощи отмечена в Ленинградской области - 9,1% (рост на 83,8%), Калининградской области - 7,4% (рост на 36,9%), Республике Татарстан - 5,7% (рост на 9,8%). Расходы средств бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на специализированную (санитарно-авиационную) скорую медицинскую помощь осуществлялись в 4 субъектах Российской Федерации (Республика Татарстан. Калининградская, Тамбовская и Тюменская области).

Наибольший удельный вес в структуре затрат средств бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на скорую, включая скорую специализированную (санитарно-авиационную), медицинскую помощь составили расходы на оплату труда с начислениями (74,5%) и приобретение горюче-смазочных материалов (7,7%) (рис. 4).

Рис. 4. Структура расходов на скорую, включая скорую специализированную, медицинскую помощь

Высокотехнологичная медицинская помощь оплачивалась за счет средств обязательного медицинского страхования в трех субъектах Российской Федерации (Республика Татарстан, Красноярский край, Тюменская область). По данным мониторинга в январе - сентябре 2011 года расходы на высокотехнологичную медицинскую помощь составили 1 535,2 млн. руб. (0,8% всех расходов на территориальную программу обязательного медицинского страхования). В Республике Татарстан указанные расходы составили 7,7% всех расходов на территориальную программу обязательного медицинского страхования, в Тюменской области - 6,1%, в Красноярском крае - 1,7%.

Наибольшие затраты при оплате данного вида медицинской помощи были осуществлены на приобретение медикаментов и перевязочных средств (65% в общей структуре тарифа по обязательному медицинскому страхованию) и на оплату труда с начислениями (26,8%) (рис. 5).

Рис. 5. Структура расходов на высокотехнологичную медицинскую помощь

Санаторно-курортная медицинская помощь оплачивалась за счет средств обязательного медицинского страхования в 6 субъектах Российской Федерации (Республика Карелия, Республика Татарстан, Калининградская, Курская, Томская и Тюменская области). Расходы на данный вид медицинской помощи составили 160,3 млн. руб. или 0,1% от общего размера затрат по территориальной программе обязательного медицинского страхования. Наибольшие расходы произведены на оплату труда с начислениями (62,9% в общей структуре тарифа по обязательному медицинского страхованию).

Наряду с дополнительными видами помощи в 2011 году в территориальные программы обязательного медицинского страхования 10 субъектов Российской Федерации включена медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях (Республика Коми, Республика Татарстан, Красноярский край, Калининградская, Кировская, Ленинградская, Пензенская, Тамбовская и Тюменская области, Чукотский автономный округ). Расходы, связанные с оказанием медицинской помощи при данных заболеваниях, за счет средств обязательного медицинского страхования составили 3 245,0 млн. руб.

Наибольшая доля расходов на медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях отмечена в Чукотском автономном округе - 15,5%, Калининградской области - 12,5%, Тюменской области - 11,3%.

Значительный удельный вес в структуре тарифа по обязательному медицинскому страхованию был отмечен по расходам на оплату труда с начислениями (65,3%), на приобретение медикаментов и перевязочных средств расходы средств обязательного медицинского страхования составили 13,3% (рис. 6).

Рис. 6. Структура расходов по медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях

2. Внедрение в субъектах Российской Федерации эффективных способов оплаты медицинской помощи

С 2011 года в рамках региональных программ модернизации здравоохранения субъектами Российской Федерации осуществляется ряд мероприятий, направленных на обеспечение эффективного управления ресурсами системы обязательного медицинского страхования.

В целях подготовки к внедрению одноканального финансирования в рамках модернизации регионального здравоохранения предусматривается комплекс мероприятий по созданию условий для оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, соответствующей их потребностям, современным требованиям к качеству медицинских услуг, при непрерывном повышении эффективности управления ресурсами здравоохранения:

1) реструктуризация сети учреждений здравоохранения с учетом уровней оказания бесплатной медицинской помощи, направленная на повышение структурной эффективности здравоохранения;

2) приведение ресурсного обеспечения (материально-технической базы, кадрового потенциала) учреждений здравоохранения в соответствие со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

3) реализация мероприятий по поэтапному расширению тарифа по обязательному медицинскому страхованию (включение в него статей затрат, не предусмотренных базовой программой обязательного медицинского страхования), перечня учреждений здравоохранения, участвующих во внедрении одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования.

Одним из направлений модернизации регионального здравоохранения является создание условий, необходимых для внедрения одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования с 2013 года, в том числе внедрение эффективных способов оплаты медицинской помощи: подушевое финансирование медицинской помощи, оказываемой амбулаторными медицинскими учреждениями, оплата стационарной медицинской помощи по законченному случаю лечения.

2.1. Внедрение подушевого финансирования медицинской помощи, оказываемой амбулаторными медицинскими учреждениями

В январе - сентябре 2011 года в 24 субъектах Российской Федерации медицинская помощь, оказываемая в амбулаторно-поликлинических учреждениях, оплачивалась по подушевому нормативу. Размер средств, направленных на оплату медицинской помощи данным способом, составил 10,2% от общей суммы финансирования амбулаторной помощи. Рост показателя по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года составил 6,5%. Наибольший рост расходов на оплату медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторных условиях, по подушевому принципу финансирования, отмечен в Тюменской области - на 62,2%, Калининградской области - 52,7%, Кемеровской области - 21,5%.

Медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях, оказываемая в амбулаторно-поликлинических учреждениях, оплачивалась по подушевому нормативу в Тюменской области (7,3% от общей суммы финансирования амбулаторной помощи при социально-значимых заболеваниях).

2.2. Внедрение оплаты стационарной медицинской помощи по законченному случаю лечения

В 56 субъектах Российской Федерации медицинская помощь, оказываемая в условиях стационара, оплачивалась по законченному случаю лечения. При этом в 6 субъектах Российской Федерации (Вологодская, Воронежская, Костромская, Орловская и Челябинская области, г. Санкт-Петербург) расчет размера тарифа на оплату стационарной медицинской помощи по законченному случаю лечения осуществлялся по клинико-статистическим группам. Размер средств, направленных на оплату медицинской помощи данным способом, в отчетном периоде составил 52,6% от общей суммы финансирования медицинской помощи, предоставляемой в стационарных условиях. Кроме того, медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях оплачивалась в стационарных условиях в 4 субъектах Российской Федерации (Республика Коми, Красноярский край, Кировская и Тюменская области).

Высокотехнологичная медицинская помощь оплачивалась по законченному случаю лечения во всех субъектах Российской Федерации, включивших данный вид помощи в территориальную программу обязательного медицинского страхования (Республика Татарстан, Красноярский край, Тюменская область).

Медицинская помощь, оказываемая в условиях дневных стационаров, оплачивалась по законченному случаю лечения в 43 субъектах Российской Федерации. Размер средств, направленных на оплату медицинской помощи данным способом, в отчетном периоде составил 6 360,2 млн. руб. или 55,6% от общей суммы финансирования медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров. При этом медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях оплачивалась в условиях дневных стационаров в 3 субъектах Российской Федерации (Республика Коми, Красноярский край, Тюменская область).

Выводы и рекомендации

1. В I - III квартале 2011 г. количество субъектов Российской Федерации, осуществляющих внедрение одноканального финансирования здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования увеличилось на 17% (с 24 до 38 субъектов Российской Федерации).

2. Тремя субъектами Российской Федерации (Республика Ингушетия, Новгородская и Новосибирская области), региональными программами модернизации здравоохранения которых в 2011 году предусмотрены мероприятия по переходу на одноканальное финансирование здравоохранения, по состоянии на 01.12.2011 г. не выполнялись обязательства по реализации указанных мероприятий.

3. Во всех субъектах Российской Федерации, в которых медицинская помощь сверх базовой программы обязательного медицинского страхования оплачивалась за счет средств обязательного медицинского страхования, расходы по базовой программе обязательного медицинского страхования увеличились (в среднем по Российской Федерации на 15,5%, с 143,4 млн. руб. до 165,7 млн. руб.), за исключением Чукотского автономного округа: расходы уменьшились на 1,6% в сравнении с аналогичным периодом 2010 г. (с 617,1 млн. руб. до 607,1 млн. руб,).

4. В среднем по Российской Федерации расходы сверх базовой программы обязательного медицинского страхования увеличились на 57%, с 15 313,3 млн. руб. до 24 046,1 млн. руб. Наибольший рост отмечен в Костромской, Кировской, Оренбургской областях и Красноярском крае.

5. Оплата по наиболее полному перечню статей расходов в отдельных медицинских организациях внедрялась в 16 субъектах Российской Федерации (Пермский край, Республика Башкортостан, Республика Коми, Республика Татарстан, Брянская, Владимирская, Калининградская, Костромская, Ленинградская, Мурманская, Пензенская, Томская, Тюменская, Ульяновская область, Ярославская области, Чукотский автономный округ). Наибольшую долю в структуре расходов составили затраты на коммунальные услуги, прочие работы и услуги, работы и услуги по содержанию имущества, увеличение стоимости материальных запасов.

6. В январе - сентябре 2011 г. на 25,8% увеличились расходы за счет средств обязательного медицинского страхования на оплату дополнительных видов медицинской помощи, не предусмотренных базовой программой обязательного медицинского страхования, с 6 244,4 млн. руб. до 7 858,5 млн. руб. Большинство субъектов Российской Федерации, включающих дополнительные виды медицинской помощи в территориальную программу обязательного медицинского страхования, оплачивают за счет средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях и скорую медицинскую помощь.

7. В январе - сентябре 2011 г. продолжилось внедрение эффективных способов оплаты медицинской помощи. Доля расходов на оплату амбулаторной медицинской помощи по подушевому принципу финансирования, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров по законченному случаю лечения составила 37% от общей суммы финансирования базовых видов помощи, что на 2,3% выше аналогичного периода 2010 года.

В связи с переходом субъектов Российской Федерации с 2013 года на одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования рекомендуется:

1. Обеспечить подготовку необходимых нормативных правовых актов для перехода на одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования до формирования бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования в срок до 1 августа 2012 года.

2. Осуществить подготовку законов субъектов Российской Федерации о бюджетах субъектов Российской Федерации и бюджетах территориальных фондов обязательного медицинского страхования с учетом перехода на одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования.

3. В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальным фондам обязательного медицинского страхования осуществлять контроль за использованием средств, предусмотренных на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения и за реализацией мероприятий указанных по переходу на одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования.