Приложение N 2. Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
приказом
Федерального космического агентства
27 апреля 2012 г. N 94

Форма 2

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении свидетельства об аккредитации

     В Федеральное  космическое агентство на переоформление свидетельства

об аккредитации  в  качестве  эксперта,  экспертной  организации  (нужное

подчеркнуть),   привлекаемых   Федеральным   космическим   агентством   к

проведению мероприятий по контролю.

     1. От _____________________________________________________________

           (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

               форма юридического лица или фамилия, имя и отчество

                                  гражданина)

     2. Информация  о  свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной

организации: ___________________________________________________________

             (регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата

              выдачи, срок действия свидетельства об аккредитации (дата)

________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

   юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым

                 выдано свидетельство об аккредитации)

________________________________________________________________________

     (вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть

        привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

     3. Основания для переоформления

     а) ________________________________________________________________

          (реорганизация в форме преобразования экспертной организации,

          изменение ее наименования или местонахождения либо изменение

           фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

     б) ________________________________________________________________

                      (изменение вида деятельности)

     4. Информация о заявителе _________________________________________

                              (заполняется в случае оснований, указанных

                                   в подпункте "а" пункта 3 настоящего

                                                заявления):

________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

            юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

     5. Местонахождение и адрес места осуществления деятельности:

________________________________________________________________________

    (указываются почтовые адреса местонахождения и мест осуществления

  деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

     6. Информация о  новом  виде  деятельности,  при  проверке  которого

заявитель  может   быть  привлечен   в  качестве   эксперта,   экспертной

организации: ___________________________________________________________

             (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б"

                          пункта 3 настоящего заявления)

     7. Реквизиты     документа,     подтверждающего     факт    внесения

соответствующих  изменений  в  документ,  удостоверяющий  личность, - для

эксперта  либо  в  Единый  государственный  реестр  юридических лиц - для

экспертной организации ________________________________________________

     8. К  настоящему  заявлению   прилагаются  документы  по   описи  от

"___" ______________ 20__ г.

     9. Заявление составлено "___" ______________ 20__ г.

_________________________   ______________________   ____________________

 (наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

руководителя юридического   юридического лица или         руководителя

         лица)                  представителя          юридического лица

                              юридического лица       или представителя

                                 гражданина)           юридического лица,

                                                          гражданина)

М.П.