Приложение N 3. Заявление на получение единовременного пособия по случаю увольнения с военной службы

Приложение N 3
к Порядку (пп. 14, 17)
(с изменениями от 8 сентября 2017 г.)

Рекомендуемый образец

                                      Руководителю_______________________

                                               (наименование организации)

                                      от_________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                      __________________________________,

                                      проживающего по адресу:____________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      паспорт серия_____N _______________

                                      выдан______________________________

                                                (кем и когда выдан)

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне  единовременного  пособия

по случаю увольнения с военной службы в связи с  признанием  меня  ВВК не

годным к военной службе вследствие увечья (ранения,   травмы,  контузии),

заболевания, полученных при  исполнении  обязанностей   военной   службы:

_________________________________________________________________________

       (указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК:

_________________________________________________________________________

  "военная травма" или "заболевание, радиационно обусловленное, получено

_________________________________________________________________________

     при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на

_________________________________________________________________________

    Чернобыльской АЭС", либо "заболевание, радиационно обусловленное,

_________________________________________________________________________

      получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с

_________________________________________________________________________

   непосредственным участием в действиях подразделений особого риска")

     Выплату прошу произвести через______________________________________

                                    (указывается наименование отделения

_________________________________________________________________________

           (филиала) банка на территории Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

              БИК банка, номер лицевого счета заявителя)*

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     "___"_____________ ____г.

             Подпись заявителя________________

             Подпись_______________________________удостоверяю.

                     (фамилия, инициалы заявителя)

     М.П.

_________________________________________________________________________

  (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

_________________________________________________________________________

   лица воинской части (военного комиссариата, военного комиссариата

        муниципального образования (муниципальных образований))

______________________________

* Поля обязательны для заполнения. В случае отсутствия указанных реквизитов выплата единовременного пособия не производится.