Приложение N 1. Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

N п/п

Сведения о получателе пособия

Документ, удостоверяющий личность

Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес регистрации

Адрес места жительства (пребывания)

ИНН

СНИЛС

серия

номер

дата выдачи

наименование документа

серия

номер

дата выдачи (продления)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

ИТОГО

Листок нетрудоспособности

Причина нетрудоспособности

Уход за больным членом семьи, возраст, родственная связь

Период нахождения в стационаре с больным ребенком

Период освобождения от работы

Дата выхода на работу

Дата регистрации документов в бюро МСЭ

Заключение бюро МСЭ (установлена или изменена группа инвалидности)

Справка о постановке на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

Нарушение режима

Продолжительность страхового стажа

номер

дата выдачи

дата выдачи

номер

всего

в том числе нестраховые периоды

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Срок действия трудового договора менее 6 месяцев

Условия исчисления пособий

Период простоя

Причитается пособие за период

Расчетный период

Сумма среднего заработка за расчетный период для исчисления пособия

Сведения о неполном рабочем времени

Иная информация, влияющая на право получения пособия или исчисление его размера

Реквизиты банковского счета работника

с

по

с

по

с

по

размер ставки

должностной оклад (тарифная ставка) руб.

наименование Банка

N счета

БИК

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45