Приложение N 22. Уведомление о прекращении действия лицензии

Приложение N 22
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма

                                   Руководителю организации - лицензиату

                                _________________________________________

                                     (индивидуальному предпринимателю)

                                _________________________________________

Уведомление
о прекращении действия лицензии

Сообщаю, что_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального

                          предпринимателя)

в соответствии с приказом  руководителя  лицензирующего органа в  области

пожарной безопасности от__________г. N_________действие лицензии_________

(реестровый номер)

на осуществление вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать вид деятельности)

прекращено по следующей причине:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается причина, предусмотренная ч. 13 ст. 20 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

_________________________________________________________________________

 (должность руководителя       (подпись)       (фамилия и инициалы)

  лицензирующего органа)

                             М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой)

"_____"______________г.