Приложение N 21. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 21
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N292

Форма

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель________________________________________________________________

            (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия_____________N____________, выдан

"____"_______________г.

_________________________________________________________________________

                           (кем выдан)

проживающий:_____________________________________________________________

                             (адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:______________

_________________________________________________________________________

телефон________________, телефакс_______________, e-mail_________________

основной    государственный   регистрационный    номер    индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП)_________, серия свидетельства__________________,

N________________, выдано "_____"________________20_____г.

(ИНН)_____________, серия свидетельства_______________, N_______________,

выдано "_____"______________ 20_____г.

в лице___________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит предоставить дубликат лицензии от "_____"_______________г. N______

на осуществление вида деятельности_______________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

     Приложение: на______л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

                      +--+                            +--+

направлять информацию |  |; не направлять информацию  |  |.

                      +--+                            +--+

_______________________________ _____________

      (фамилия и инициалы)        (подпись)