Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица)

Приложение N 1
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. N 292
(с изменениями от 1 августа 2013 г.)

                                                          Форма

                                                   _____________________

                                                   (лицензирующий орган)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

                          (для юридического лица)

Заявитель _______________________________________________________________

                    (наименование организации, в том числе полное,

_________________________________________________________________________

              сокращенное и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения  (включая адреса филиалов, представительств и иных

обособленных подразделений)______________________________________________

_________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

почтовый адрес___________________________________________________________

телефон_____________, телефакс_____________, email_______________________

организационно-правовая форма____________________________________________

основной   государственный   регистрационный   номер   записи  о создании

юридического лица (ОГРН)____________________________, серия свидетельства

_________________, N______________________,

выдано "___" ________________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

     (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

                       регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________

серия свидетельства__________, N____________, выдано "___" _______20__ г.

реквизиты документа,  подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за  предоставление  лицензии,  либо  иные сведения,  подтверждающие  факт

уплаты указанной государственной пошлины, _______________________________

                                          (указать дату и номер документа)

в лице___________________________________________________________________

               (должность, фамилия и инициалы руководителя)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности__________

_________________________________________________________________________

   (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

_________________________________________________________________________

     Руководитель ____________________________ с условиями и требованиями

             (сокращенное наименование организации)

лицензирования,  а  также  нормативными  правовыми  актами, регулирующими

осуществление   данного   вида   деятельности,   ознакомлен  и  обязуется

соблюдать.

     Приложение: материалы    для    получения    лицензии согласно описи

на ____ л.

     Отметка   о   направлении   информации  по вопросам лицензирования в

электронной форме:

     направлять информацию  +-+; не направлять информацию +-+.

                            +-+                           +-+

________________________  _____________  ________________________________

(должность руководителя)    (подпись)          (фамилия и инициалы)

                                           м.п.