Приложение N 20. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица)

Приложение N 20
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Форма

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица)

Заявитель________________________________________________________________

           (полное наименование организации (сокращенное и фирменное

                          наименование организации)

        адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств

                      и иных обособленных подразделений)

_________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

почтовый адрес___________________________________________________________

телефон________________, телефакс__________________, e-mail______________

организационно-правовая форма____________________________________________

основной   государственный   регистрационный номер   записи о    создании

юридического лица

(ОГРН)________________серия свидетельства_____________, N_______________,

выдано "_____"__________20______г.

(ИНН)___________________, серия свидетельства______________, N__________,

выдано "_____"__________20_____г.

в лице___________________________________________________________________

                    (должность руководителя, Ф.И.О.)

просит предоставить дубликат лицензии от "____"______________ г. N_______

на осуществление вида деятельности_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Приложение: на_______л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

                      /--\                             /--\

направлять информацию |  | ; не направлять информацию  |  | .

                      \--/                             \--/

___________________________    ________________  ________________________

 (должность руководителя)           (подпись)      (фамилия и инициалы)