Приказом МЧС России от 23 сентября 2015 г. N 512 приказ дополнен приложением N 20
Приложение N 20
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица)
Заявитель________________________________________________________________
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное
наименование организации)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств
и иных обособленных подразделений)
_________________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности_______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
почтовый адрес___________________________________________________________
телефон________________, телефакс__________________, e-mail______________
организационно-правовая форма____________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица
(ОГРН)________________серия свидетельства_____________, N_______________,
выдано "_____"__________20______г.
(ИНН)___________________, серия свидетельства______________, N__________,
выдано "_____"__________20_____г.
в лице___________________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
просит предоставить дубликат лицензии от "____"______________ г. N_______
на осуществление вида деятельности_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Приложение: на_______л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:
+--+ +--+
направлять информацию | | ; не направлять информацию | | .
+--+ +--+
___________________________ ________________ ________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)