Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 20. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица)

Информация об изменениях:

Приказом МЧС России от 23 сентября 2015 г. N 512 приказ дополнен приложением N 20

Приложение N 20
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

 

Форма

 

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица)

 

Заявитель________________________________________________________________
           (полное наименование организации (сокращенное и фирменное
                          наименование организации)
        адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств
                      и иных обособленных подразделений)
_________________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности_______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
почтовый адрес___________________________________________________________
телефон________________, телефакс__________________, e-mail______________
организационно-правовая форма____________________________________________
основной   государственный   регистрационный номер   записи о    создании
юридического лица
(ОГРН)________________серия свидетельства_____________, N_______________,
выдано "_____"__________20______г.
(ИНН)___________________, серия свидетельства______________, N__________,
выдано "_____"__________20_____г.
в лице___________________________________________________________________
                    (должность руководителя, Ф.И.О.)
просит предоставить дубликат лицензии от "____"______________ г. N_______
на осуществление вида деятельности_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

 

Приложение: на_______л.

 

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:
                      +--+                             +--+
направлять информацию |  | ; не направлять информацию  |  | .
                      +--+                             +--+

 

___________________________    ________________  ________________________
 (должность руководителя)           (подпись)      (фамилия и инициалы)