Приложение N 16. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 16
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. N 292

                                                          Форма

                                                   _____________________

                                                   (лицензирующий орган)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

                  (для индивидуального предпринимателя)

    Я __________________________________________________________________

             (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ удостоверяющий личность серия___  N ____, выдан "__"____ 20_ г.

________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

проживающий: ___________________________________________________________

                            (адрес места жительства)

телефон: __________, телефакс: ____________, e-mail ____________________

основной государственный регистрационный номер записи о  государственной

регистрации (ОГРН) ___________________, серия свидетельства ___________,

N _____________, выдано "___" _________ г.

________________________________________________________________________

(адрес   места   нахождения  органа,   осуществившего    государственную

                              регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

серия свидетельства __________, N __________, выдано "___" __________ г.

сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность _______________________

                                                   (вид деятельности)

_______________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__"___ г.

N ___________

_____________                                    _______________________

  (подпись)                                       (фамилия и инициалы)

     М.П.