Приложение N 5. Поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 5
к приказу МЧС РФ
от 28 мая 2012 г. N 292
(с изменениями от 1 августа 2013 г.)

                                                       Форма

                                            ____________________________

                                            (наименование подразделения)

                                            ____________________________

                            ПОРУЧЕНИЕ N ____

о  проведении  проверки соответствия  соискателя  лицензии  лицензионным

     требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

    В соответствии с ___________________________________________________

      (указывается нормативный правовой акт, регламентирующий конкретный

_______________________________________________________________________,

                    лицензируемый вид деятельности)

лицензирующий  орган в области  пожарной безопасности поручает  провести

проверку  возможности   выполнения  лицензионных  требований  и  условий

юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем): ___________________

________________________________________________________________________

   (указывается   наименование    юридического   лица  или фамилия и

             инициалы индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения: ________________________________________________

Почтовый адрес: ________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

________________________________________________________________________

тел.: _______________________

вх. N ____ от_____________ г.

обратившимся с заявлением о  предоставлении  лицензии  на  осуществление

деятельности по: _______________________________________________________

                    (вид деятельности с указанием выполняемых работ,

                                оказываемых услуг)

    Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом ___ не позднее

"___" _______________ г., почтой - в установленном порядке.

__________________         _____________        ________________________

   (должность)               (подпись)            (фамилия и инициалы)

                                          М.П.