Приложение 2. Запрос о проведении собеседования в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Казахстан о реадмиссии от 7 июня 2012 года

Приложение 2
к Исполнительному протоколу о порядке
реализации Соглашения между
Правительством
Российской Федерации и Правительством
Республики Казахстан о реадмиссии
от 7 июня 2012 г.

   Герб государства запрашивающей Стороны

_________________________________________      __________________________

(наименование центрального компетентного             (место и дата)

_________________________________________

органа государства запрашивающей Стороны)

Номер____________________________________

Кому_____________________________________

    (наименование органа в соответствии

_________________________________________

   с пунктом 3 статьи 5 Исполнительного

                  протокола)

Запрос
о проведении собеседования в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Казахстан о реадмиссии от 7 июня 2012 года

А. Персональные данные                                     /------------\

1. Полное имя (подчеркнуть фамилию)______________________  |    Фото    |

_________________________________________________________  |            |

2. Девичья фамилия_______________________________________  |            |

_________________________________________________________  |            |

3. Дата и место рождения_________________________________  |            |

_________________________________________________________  \------------/

4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и

др.)

5. Известен так же как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом,  под

которыми оно известно, или псевдонимы)___________________________________

6. Гражданство и язык____________________________________________________

7. Семейное положение:___________________________________________________

/-\                 /-\        /-\          /-\

| | женат (замужем) | | холост | | разведен | | вдовец (вдова)

\-/                 \-/        \-/          \-/

Имя супруга (если женат, замужем) и его местонахождение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны

_________________________________________________________________________

9. Последний адрес в государстве запрашиваемой Стороны

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Сведения о маршрутах передвижения

_________________________________________________________________________

11. Состояние здоровья __________________________________________________

12. Документы, имеющиеся у лица:

_____________________________________ ___________________________________

          (вид документа)                  (дата и место выдачи)

_____________________________________ ___________________________________

   (орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)

_____________________________________ ___________________________________

           (вид документа)                  (дата и место выдачи)

_____________________________________ ___________________________________

    (орган, выдавший документ)              (дата и место выдачи)

Б. Примечание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место проведения собеседования

_________________________________________________

Подпись представителя центрального компетентного

органа государства запрашиваемой Стороны__________________________

М.П.