Приложение N 5. Типовая форма Анкеты участника конкурса

Приложение N 5
к Положению об открытом конкурсе
на право заключения договора
на реализацию социального муниципального
проекта (программы) по организации
досуговой, социально-воспитательной,
физкультурно-оздоровительной и спортивной
работы с населением по месту жительства
с использованием нежилых помещений,
находящихся в безвозмездном пользовании
муниципалитета внутригородского
муниципального образования
Марьино в городе Москве

Типовая форма

Анкета участника конкурса

1. Полное наименование организации и ее организационно-правовая форма:
2. Место нахождения (юридический адрес):
Страна
Адрес (с индексом)
Телефон
Факс
Фактический адрес (адреса)
Страна
Адрес (с индексом)
Телефон
Факс
3. Почтовый адрес
Страна
Адрес (с индексом)
4. Банковские реквизиты
Расчетный счет
Название банка
Корреспондентский счет
БИК
ИНН
КПП
5. Регистрационные данные
Дата, место и орган регистрации
Профиль деятельности
Срок деятельности организации (с учетом правопреемственности)
6. Сведения о лицензировании (при наличии)
Наименование лицензированных видов деятельности
Дата выдачи лицензии
Кем выдана лицензия
Срок действия лицензии

     7.  Лица, уполномоченные совершать действия от имени организации при

проведении конкурса

NN п/п	Должность	ФИО	Представленные полномочия	Вид документа, подтверждающего полномочия	Контактный телефон

     8. Репутация организации

     8.1. Сведения о судебных разбирательствах

     8.2. Сведения о наградах, благодарностях, поощрениях и др.

     Мы,  нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных

в анкете.

     В  подтверждение  вышеприведенных  данных  к  анкете  прикладываются

следующие документы:

     1. _____________________ (название документа) __________ (количество

страниц в документе).

     2. _____________________ (название документа) __________ (количество

страниц в документе).

     ...

     3. _____________________ (название документа) __________ (количество

страниц в документе).

Руководитель организации

(уполномоченный представитель) ___________ ______________________________

                                (подпись)             (Ф.И.О.)

     М.П.