Приложение 4. Еженедельный отчет

Приложение 4
к Правилам

        Еженедельный отчет __________________________________________________________________________

                                                 (наименование Банка-агента)

          от__________________                                                     N_______________

                       1. О произведенной выплате возмещения по вкладам, размещенным в

                  _________________________________________________________________________

                    (наименование Банка, в отношении которого наступил страховой случай)

Номер п/п	Номер вкладчика по реестру	Ф.И.О. вкладчика	Ф.И.О. иного лица, обратившегося за выплатой возмещения	Отношение обратившегося лица к вкладчику (представитель, законный представитель, наследник, исполнитель завещания, иное)	Дата регистрации в Банке-агенте заявления о выплате возмещения по вкладам	Возмещение по вкладам, подлежащее выплате в соответствии с реестром (руб.)	Выплаченное возмещение по вкладам
							Сумма(руб.)	Документ (платежное поручение, расходный ордер), подтверждающий произведенную выплату
								Вид документа	Номер	Дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого:	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X

2. Сведения о выплаченных в соответствии с Федеральным законом процентах

Номер п/п	Номер вкладчика по реестру	Ф.И.О. вкладчика	Ф.И.О. иного лица, обратившегося за выплатой возмещения	Отношение обратившегося лица к вкладчику (представитель, законный представитель, наследник, исполнитель завещания, иное)	Дата регистрации в Банке-агенте заявления о выплате возмещения по вкладам	Возмещение по вкладам, подлежащее выплате в соответствии с реестром (руб.)	Выплаченные вкладчику проценты
							Сумма(руб.)	Документ (платежное поручение, расходный ордер), подтверждающий произведенную выплату
								Вид документа	Номер	Дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого:	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X

Корректировка ранее предоставленных отчетов о произведенных выплатах

Номер п/п	Номер и дата корректируемого отчета Банка- агента	Номер вкладчика по реестру	Ф.И.О. вкладчика	Ф.И.О. иного лица, обратившегося за выплатой возмещения	Отношение обратившегося лица к вкладчику (представитель, законный представитель, наследник, исполнитель завещания, иное)	Корректировка суммы возмещения по вкладам, подлежащего выплате (руб.) ("+" - к увеличению, "-" - к уменьшению)	Корректировка выплаты возмещения по вкладам
							Сумма (руб.) ("+" - к увеличению, "-" - к уменьшению)	Документ (платежное поручение на перечисление/возврат средств), подтверждающий произведенную корректировку
								Вид документа	Номер	Дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого:	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X

                              От ____________________________:

                                 (наименование Банка-агента)

                                    (уполномоченное лицо)

                              ________________/_____________/

                              М.П.