Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги в городе Москве
"Аттестация экспертов, привлекаемых
Комитетом ветеринарии города Москвы
к проведению мероприятий по контролю
в соответствии с Федеральным законом
от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ
"О защите прав юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля
(надзора) и муниципального контроля"

Форма

                                                             Председателю

                                       Комитета ветеринарии города Москвы

                                       __________________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить    государственную   услугу  в  городе  Москве

"Аттестация  экспертов,  привлекаемых Комитетом ветеринарии города Москвы

к  проведению  мероприятий  по  контролю  в  соответствии  с  Федеральным

законом  от  26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и

индивидуальных    предпринимателей   при  осуществлении  государственного

контроля (надзора) и муниципального контроля".

     1. Ф.И.О.: _________________________________________________________

                    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

                         физического лица (заявителя) полностью)

     2. ИНН: ____________________________________________________________

                 (указывается индивидуальный номер налогоплательщика

                       физического лица (заявителя) полностью)

     3. Место жительства/пребывания: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается место жительства физического лица (заявителя) в соответствии

        с регистрацией и фактический адрес проживания/пребывания)

     4. Номер телефона (если имеется):

_________________________________________________________________________

  (указываются номера контактных телефонов физического лица (заявителя))

     5. Сведения о документе, удостоверяющем личность: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность, в том числе:

   серия номер, дата выдачи, наименование органа (организации), выдавших

                   документ, удостоверяющий личность)

     6. Виды деятельности хозяйствующих субъектов за которыми  установлен

региональный государственный ветеринарный надзор, и по которым гражданин,

претендует на получение аттестации эксперта: (проставить отметку "X" или

"V" в соответствующем поле)

N п/п	Наименование видов деятельности хозяйствующих субъектов	ДА	НЕТ
	Содержание, использование, разведение и реализация животных (включая птиц, рыб и пчел)
	Розничная торговля продовольственным сырьем, пищевыми продуктами и кормами для животных (включая птиц, рыб и пчел) и общественное питание
	Заготовка, хранение, переработка и реализация пищевых продуктов, продовольственного, технического, кожевенного (мехового) и иного сырья животного происхождения
	Производство, хранение и реализация ветеринарных препаратов, кормов, кормовых добавок для животных и атрибутов зооветеринарного назначения
	Лабораторная диагностика, лечебно-профилактические, противоэпизоотические мероприятия в области ветеринарии
	Кремация, эвтаназия животных и проведение работ по сбору, хранению, утилизации и уничтожению биологических отходов

     7.    Виды  экспертиз,  по  которым  гражданин  претендует  получить

аттестацию  Эксперта:  (проставить  отметку "X" или "V" в соответствующем

поле)

N п/п	Вид экспертизы	ДА	НЕТ
	Ветеринарно-санитарная экспертиза продовольственного сырья, пищевых продуктов и кормов для животных (включая птиц, рыб и пчел)
	Ветеринарная экспертиза животных (включая птиц, рыб и пчел)

     8.  Перечень  документов,  необходимых для получения государственной

услуги, прилагаемых к настоящему запросу (заявлению):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается перечень прилагаемых документов, подтверждающих

       соответствие критериям аттестации экспертов с учетом видов

         деятельности хозяйствующих субъектов и видов экспертиз,

   по которым гражданин претендует на получение аттестации экспертов,

                    количество листов и экземпляров)

     9.  Способ  получения  документов  и  (или) информации (в том числе,

уведомление    об    отказе    в    приеме  документов,  необходимых  для

предоставления    государственной    услуги,  распоряжение  об  отказе  в

предоставлении  государственной  услуги,  уведомление  о  месте,  дате  и

времени  проведения квалификационного экзамена, решение об изменении даты

и  времени  проведения  квалификационного  экзамена,  решение об отказе в

изменении даты и времени проведения квалификационного экзамена):

     -  через  окно  приема  документов лично (представителю заявителя) в

форме документа на бумажном носителе;

     - в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением.

                          (ненужное зачеркнуть)

     10.  Настоящим  подтверждаю свое согласие на осуществление Комитетом

ветеринарии  города  Москвы  следующих  действий  с  моими  персональными

данными:    их   обработку  (включая  сбор,  систематиза