Приложение 4. Заявление об изменении даты и времени проведения квалификационного экзамена

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги в городе Москве
"Аттестация экспертов, привлекаемых
Комитетом ветеринарии города Москвы
к проведению мероприятий по контролю
в соответствии с Федеральным законом
от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ
"О защите прав юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля
(надзора) и муниципального контроля"

Форма

Председателю Комитета ветеринарии города Москвы

_______________________________________________

ул. Донская, д. 37, к. 3, Москва, 115419

                                Заявление

    об изменении даты и времени проведения квалификационного экзамена

     Прошу  изменить  дату и время проведения квалификационного экзамена,

необходимого  для  предоставления  государственной услуги в городе Москве

"Аттестация  экспертов,  привлекаемых Комитетом ветеринарии города Москвы

к  проведению  мероприятий  по  контролю  в  соответствии  с  Федеральным

законом  от  26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и

индивидуальных    предпринимателей   при  осуществлении  государственного

контроля  (надзора) и муниципального контроля", на соответствие критериям

аттестации:

     1. Ф.И.О.: _________________________________________________________

                    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

                         физического лица (заявителя) полностью)

     2. ИНН: ____________________________________________________________

                 (указывается индивидуальный номер налогоплательщика

                       физического лица (заявителя) полностью)

     3. Место жительства/пребывания: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается место жительства физического лица (заявителя) в соответствии

        с регистрацией и фактический адрес проживания/пребывания)

     4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется): ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются номера контактных телефонов и адреса электронной почты

                      физического лица (заявителя))

     5. Сведения о документе, удостоверяющем личность: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность, в том числе:

      серия номер, дата выдачи, наименование органа (организации),

               выдавших документ, удостоверяющий личность)

с ____ часов ____ минут "__" __________ 20__ г.

(Время  и  дата  проведения  квалификационного  экзамена,   указанные   в

уведомлении  о  месте,  дате,  и  времени  проведения   квалификационного

экзамена)

на иные время и дату, желательно "__" __________ 20__ г.

_________________________ _______________________________________________

(подпись физического лица (инициалы фамилия физического лица (заявителя))

       (заявителя))

Дата подачи заявления: "__" __________ 20__ г.

Заявление принято: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,

                   ответственного за прием документов)

Дата принятия заявления: "__" __________ 20__ г.