Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги по выдаче разрешений на проведение выставок и шоу-програм с участием животных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 6 июля 2016 г. N 391-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
в городе Москве "Выдача разрешения
на проведение выставок и шоу-программ
с участием животных"

Форма

                                                             Председателю

                                       Комитета ветеринарии города Москвы

                                       __________________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  "Выдача  разрешения на

проведение выставок и шоу-программ с участием животных".

     Организатор выставки: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

    физического лица или индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН)

     Наименование (при наличии) выставки: _______________________________

_________________________________________________________________________

     Дата проведения выставки: __________________________________________

     Адрес проведения выставки: _________________________________________

     Количество   и   вид   животных   (расписать   по  датам  проведения

мероприятий): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Требования распоряжения Правительства Москвы от  8  декабря  2005 г.

N 2480-РП "О порядке проведения мероприятий с участием животных в  городе

Москве" обязуемся выполнять, в том числе в части,  касающейся  проведения

дезинфекции помещения и инвентаря.

     Перечень   документов,  необходимых  для  получения  государственной

услуги, прилагаемых к настоящему запросу (заявлению):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ   получения  документа  и  (или)  информации,  подтверждающих

предоставление    государственной    услуги    (в    том  числе  отказ  в

предоставлении государственной услуги):

     -  через  окно  приема  документов лично (представителю заявителя) в

форме документа на бумажном носителе;

     - в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением.

                          (ненужное зачеркнуть)

     Подпись ____________________________________________________________

                                (расшифровка подписи)

     Дата подачи запроса (заявления) ____________________________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  Комитетом

ветеринарии  города  Москвы  следующих  действий  с  моими  персональными

данными    (персональными    данными   недееспособного  лица  -  субъекта

персональных    данных    (в  случае  если  заявитель  является  законным

представителем):  их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных им организаций.

     Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне с применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений    и    др.),  посредством  направления  мне  сведений  на

предоставленный мною номер телефона.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

_______________________, ________________________________________________

       (телефон)                     (адрес электронной почты)

Подпись _________________________________________________________________

                              (расшифровка подписи)

Дата подачи запроса (заявления) _________________________________________

Запрос принят: __________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,

                           уполномоченного на прием запроса)

Подпись _________________________________________________________________

                              (расшифровка подписи)

Дата приема запроса (заявления) _________________________________________