Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги по выдаче разрешений на проведение выставок и шоу-програм с участием животных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 6 июля 2016 г. N 391-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
в городе Москве "Выдача разрешения
на проведение выставок и шоу-программ
с участием животных"

Форма

                                                             Председателю

                                       Комитета ветеринарии города Москвы

                                       __________________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  "Выдача  разрешения на

проведение выставок и шоу-программ с участием животных".

     Организатор выставки: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

    физического лица или индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН)

     Наименование (при наличии) выставки: _______________________________

_________________________________________________________________________

     Дата проведения выставки: __________________________________________

     Адрес проведения выставки: _________________________________________

     Количество   и   вид   животных   (расписать   по  датам  проведения

мероприятий): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Требования распоряжения Правительства Москвы от  8  декабря  2005 г.

N 2480-РП "О порядке проведения мероприятий с участием животных в  городе

Москве" обязуемся выполнять, в том числе в части,  касающейся  проведения

дезинфекции помещения и инвентаря.

     Перечень   документов,  необходимых  для  получения  государственной

услуги, прилагаемых к настоящему запросу (заявлению):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ   получения  документа  и  (или)  информации,  подтверждающих

предоставление    государственной    услуги    (в    том  числе  отказ  в

предоставлении государственной услуги):

     -  через  окно  приема  документов лично (представителю заявителя) в

форме документа на бумажном носителе;

     - в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением.

                          (ненужное зачеркнуть)

     Подпись ____________________________________________________________

                                (расшифровка подписи)

     Дата подачи запроса (заявления) ____________________________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  Комитетом

ветеринарии  города  Москвы  следующих  действий  с  моими  персональными

данными    (персональными    данными   недееспособного  лица  -  субъекта

персональных    данных    (в  случае  если  заявитель  является  законным

представителем):  их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации