Приложение 1. Форма заявления (заполняется на бланке организации заявителя)

Приложение 1
к Регламенту

Форма заявления
(заполняется на бланке организации заявителя)

                                                   Генеральному директору

                                                       ООО "ИЦ Строитель"

                                                           Панфилову Д.А.

                                                 "__" ___________ 20__ г.

                              Заявление

       о проведении проверки достоверности определения начальной

  (максимальной) цены контракта на поставку товаров, выполнение работ,

         оказание услуг, финансирование которых осуществляется

             с привлечением средств бюджета города Москвы

     ____________________________________________________________________

                       (наименование организации заявителя)

представляет документацию по объекту экспертизы: ________________________

                                                 (наименование контракта

_________________________________________________________________________

     на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг)

_________________________________________________________________________

    (наименование, почтовый (строительный) адрес объекта экспертизы)

для    проведения    проверки    достоверности   определения    начальной

(максимальной) цены контракта в сумме ________ рублей _______ копеек.

     1. Идентификационные сведения о заявителе:

     1.1. Полное наименование: _________________________________________.

     1.2. ОГРН ___________________________ ИНН: ________________________.

     1.3. Место нахождения: ____________________________________________.

     2. Прочие сведения о заявителе:

     2.1. Почтовый  адрес: _____________________________________________.

     2.2. Адрес электронной почты: _____________________________________.

     2.3. ФИО, должность и контактный телефон руководителя: _____________

________________________________________________________________________.

     2.4.    ФИО,    должность   и  контактный  телефон    ответственного

исполнителя: ___________________________________________________________.

     2.5. График работы: _______________________________________________.

     2.6.  Возможность  использования электронной цифровой подписи (ЭЦП),

применяемой    в    электронном    документообороте    автоматизированной

информационной  системы государственного заказа: _______________________.

                                                       (есть/нет)

     2.7. Способ выдачи заявителю заключения (выбрать способ):

     2.7.1.  Заключение  направляется заявителю по электронной почте -  в

электронном  виде, заверенное электронной цифровой подписью (ЭЦП) _______

________________________________________________________________________.

     2.7.2.  Заключение   выдается  представителю  заявителя  лично  - на

бумажном носителе ______________________________________________________.

     3.   Идентификационные  сведения  об  объекте  экспертизы  (предмете

проверки):

     3.1.  Наименование  контракта на поставку товаров, выполнение работ,

оказание  услуг  в  соответствии  с планом-графиком проведения конкурсов,

размещенным на сайте zakupki.gov.ru: ____________________________________

________________________________________________________________________.

     3.2. Наименование, почтовый адрес объекта экспертизы _______________

________________________________________________________________________.

     3.3.   Технико-экономические  характеристики  объекта  экспертизы  с

учетом его вида, функционального назначения и  характерных  особенностей:

________________________________________________________________________.

     3.4. Сведения об источниках финансирования: _______________________.

     Приложения:

     1. Опись документов, представляемых на проверку.

     2. Прочие документы по описи.

Заявитель:

______________________       _______________        _____________________

     (должность)                (подпись)                (Ф.И.О)

                             М.П.

_________________________________________________________________________

     Сведения о приеме документов (заполняется Исполнителем).

     Дата представления документов Заявителем "___" _____________ 20__ г.

     Регистрационный номер услуги N _____________

     Дата начала оказания услуги "___" _______________ 20__ г.

     Дата окончания оказания услуги "___" _____________ 20__ г.

Исполнитель:

______________________       _______________        _____________________

     (должность)                (подпись)                (Ф.И.О)