Приложение N 5. Акт санитарно-карантинного осмотра (досмотра) подконтрольных товаров

Приложение N 5
утв. приказом Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека
от 27 августа 2012 г. N 871

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Управление Роспотребнадзора по________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) _______________________________________________________________________________________________ Наименование пункта пропуска___________________________________________________________________ Акт санитарно-карантинного осмотра (досмотра) подконтрольных товаров N ____________________ Время начала санитарно-карантинного осмотра (досмотра) _______ Дата "__" ___________ 20___ г. Настоящий акт составлен в соответствии с пунктом 15 Положения о порядке осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора (контроля) за лицами и транспортными средствами, пересекающими таможенную границу Таможенного союза, подконтрольными товарами, перемещаемыми через таможенную границу Таможенного союза и на таможенной территории Таможенного союза (утверждено Решением Комиссии Таможенного союза от 28 мая 2010 г. N 299: Должностными лицами:___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностных лиц осуществляющих санитарно-карантинный осмотр (досмотр)) в присутствии перевозчика, декларанта, лица, обладающего полномочиями в отношении товаров (транспортных средств), либо их представителей (нужное подчеркнуть) _______________________________________________________________________________________________ (место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем выдан, когда, место жительства) с участием специалиста (эксперта):_____________________________________________________________ (место работы, должность, фамилия, инициалы) Санитарно-карантинный осмотр (досмотр) проведен в отсутствие декларанта или иного лица, обладающего полномочиями в отношении товаров (их представителей) по причине:___________________ _______________________________________________________________________________________________ Проведен санитарно-карантинный осмотр (досмотр) товара, партии товаров, отправленного(й) отправителем: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ (наименование организации; для физического лица - Ф.И.О, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

из:

(страна)

в адрес получателя:

(наименование организации, адрес;

для физического лица - Ф.И.О, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

по документам:

(транспортные (перевозочные) документы, коммерческие и иные документы)

Место санитарно-карантинного осмотра (досмотра)

Предъявлен:

товар из _______________ мест Вес брутто по документам _____________ кг

регистрационный номер транспортного средства:

на транспортном средстве/в контейнере/вагоне, номер транспортного средства/контейнера, вагона

(нужное подчеркнуть)

В результате санитарно-карантинного осмотра (досмотра) установлено следующее (*заполняется в зависимости от вида осматриваемого (досматриваемого) груза, если таковые требования установлены):

уровень радиационного фона составляет мкЗв/ч:

(заполняется обязательно вне зависимости от вида груза)

мощность эквивалентной дозы на поверхности груза мкЗв/ч*:

мощность эквивалентной дозы на поверхности тары мкЗв/ч*:

мощность эквивалентной дозы на поверхности транспортного средства мкЗв/ч*:

мощность эквивалентной дозы на расстоянии 1 м от поверхности защитного блока источника изделия с ИИИ мкЗв/ч*:

мощность эквивалентной дозы на расстоянии 1 м от поверхности транспортного средства мкЗв/ч*:

соответствие товара товаросопроводительным документам:

(соответствует, не соответствует)

соответствие товара документам, подтверждающим безопасность в части ее соответствия санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям:

(соответствует, не соответствует)

наличие документа(ов), подтверждающего(их) безопасность в части его(их) соответствия санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям на товар(ы) выявленный(е) в ходе осмотра (досмотра) и не указанные в товаросопроводительных документах :

(имеется, отсутствует, заполняется при выявлении)

соответствие типа транспортного средства характеру груза*:

(соответствует, не соответствует)

соответствие транспортной упаковки характеру груза грузу*:

(соответствует, не соответствует)

соответствие маркировки*:

(соответствует, не соответствует)

нарушение целостности транспортной упаковки*:

(обнаружено, не обнаружено)

нарушение целостности потребительской упаковки*:

(обнаружено, не обнаружено)

нарушение товарного соседства*:

(обнаружено, не обнаружено)

санитарно-гигиеническое состояние транспортного средства (контейнера)*:

(соответствует, не соответствует)

наличие грызунов или следов их присутствия*:

(обнаружено, не обнаружено)

наличие насекомых*:

(обнаружено, не обнаружено)

температура внутри транспортного средства (контейнера)*:

(соответствует, не соответствует)

температура наружного воздуха*:

температура товара (груза)*:

(соответствует, не соответствует)

срок реализации (годности) товара*:

органолептические свойства товара (груза)*:

(соответствует, не соответствует)

Иные сведения о товаре:

К акту прилагаются:

(документы (копии), фотографии, этикетки и т.п.)

Необходимость отбора проб, образцов товаров и проведение инструментальных замеров

( выявлена, не выявлена)

Необходимость отбора проб, образцов товаров и проведение инструментальных замеров и лабораторных испытаний продукции выявлена на основании:

(указать выявленные при осмотре (досмотре) факты, риски послужившие основанием для проведения оценки груза)

Отбор проб, образцов продукции (инструментальные замеры): проводился, не проводился

Произведено взятие проб и образцов, (инструментальных замеров) по акту (протоколу) от ___________ N ____________

(не нужное зачеркнуть)

Обнаружены, не обнаружены (не нужное зачеркнуть) нарушения санитарно-эпидемиологического законодательства Российской Федерации и Соглашения по санитарным мерам Таможенного союза:

(указать какие, при обнаружении)

Решение о дальнейшем таможенном оформлении груза (товара):

Груз допускается к таможенному оформлению в соответствии со штампами СКП (ПСКП) в транспортных, коммерческих документах на груз (товар).

Таможенное оформление груза приостанавливается до получения результатов испытания проб, образцов, подконтрольных товаров.

(не нужное зачеркнуть)

Должностные лица:

л.н.п.

(подпись, фамилия, инициалы, личная номерная печать)

л.н.п.

(подпись, фамилия, инициалы, личная номерная печать)

Эксперт (специалист):

(подпись, фамилия инициалы)

Дата и время окончания санитарно-карантинного осмотра (досмотра)

Второй экземпляр акта получил на руки

(дата, время подпись, фамилия, инициалы)

Служебные отметки для должностных лиц Роспотребнадзора или территориального органа (заполняется только в экземпляре акта Роспотребнадзора или территориального органа):

(прилагаются экспертные заключения, результаты проводимых исследований и др.)