Приложение. Регистрационное удостоверение лекарственного препарата для медицинского применения

Номер регистрационного удостоверения:

ЛП-[ХХХХХХ]

Дата регистрации

[ДДММ.ГГГГ]

Дата переоформления регистрационного удостоверения:

[ДД.ММ.ГГГГ]

Регистрационное удостоверение выдано:

[бессрочно/со сроком действия 5 лет]

Наименование и адрес юридического лица, на имя которого выдано регистрационное удостоверение:

Торговое наименование лекарственного препарата:

Международное непатентованное наименование или химическое (группировочное) наименование лекарственного препарата:

Лекарственная форма, дозировка (-и):

Состав лекарственного средства (качественный и количественный состав действующих и вспомогательных веществ):

Формы выпуска (лекарственная форма, дозировка, первичная упаковка, количество лекарственной формы в первичной упаковке, количество первичной упаковки в потребительской упаковке, комплектность):

Условия отпуска:

Реквизиты нормативной документации:

Названия и фактические адреса производственных площадок, участвующих в процессе производства лекарственного препарата с указанием этапа производства:

_______________

(должность)

_______________

(подпись)

М.П.

_______________

(Ф.И.О.)