Приложение N 5. Выписка из решения (о привлечении к ответственности за совершение правонарушения / об отказе в привлечении к ответственности за совершение правонарушения) в части непринятия к зачету расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Приложение N 5

к письму Правления Пенсионного фонда России

и Фонда социального страхования РФ

от 23 апреля 2012 г. NN ТМ-30-24/5182, 15-03-10/08-1276П

Место штампа

территориального органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации

Выписка
из решения (о привлечении к ответственности за совершение правонарушения / об отказе в привлечении к ответственности за совершение правонарушения) в части непринятия к зачету расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

                                                 от _____________________

                                                          (дата)

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

       органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

рассмотрев акт______________________проверки по обязательному социальному

              (выездной/камеральной)

страхованию   от несчастных   случаев на производстве  и профессиональных

заболеваний от ________________ N _________ страхователя

                     (дата)

_________________________________________________________________________

    (полное наименование организации (обособленного подразделения),

      Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

    /-----------------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |

    |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

КПП | | | | | | | | | | | | |

    \-----------------------/

     Вынес решение от ________ N________ (о привлечении к ответственности

за совершение правонарушения/об отказе в привлечении к ответственности за

совершение правонарушения)    в части   непринятия к зачету   расходов на

выплату страхового обеспечения по обязательному социальному   страхованию

от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,   в

сумме______руб.______коп., в том числе:

за период ____________________________ _______________руб. __________коп.

за период_____________________________ _______________руб.___________коп.

Приложение: информация на __________листах

Подпись должностного лица, проводившего проверку:

_________________________  __________________    ________________________

       (Ф.И.О.)                (должность)            (подпись)

Подпись должностного лица, получившего выписку:

_________________________  __________________    ________________________

       (Ф.И.О.)                (должность)             (подпись)