Приложение N 3. Справка о результатах рассмотрения материалов выездной проверки правильности расходов на выплату страхового обеспечения с учетом возражений, представленных плательщиком страховых взносов (страхователем)

Приложение N 3

к письму Правления Пенсионного фонда России

и Фонда социального страхования РФ

от 23 апреля 2012 г. NN ТМ-30-24/5182, 15-03-10/08-1276П

Место штампа

территориального органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации

Справка
о результатах рассмотрения материалов выездной проверки правильности расходов на выплату страхового обеспечения с учетом возражений, представленных плательщиком страховых взносов (страхователем)

                                                      от_________________

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

       органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

рассмотрев акт выездной проверки правильности расходов на выплату

страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством от___________N_____

                                                               (дата)

и акт__________________ документальной выездной проверки по обязательному

социальному   страхованию   от   несчастных случаев на   производстве   и

профессиональных заболеваний

от _________________ N ______ страхователя

        (дата)

_________________________________________________________________________

    (полное наименование организации (обособленного подразделения),

      Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

    /-----------------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |

    |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

КПП | | | | | | | | | | | | |

    \-----------------------/

и представленных им возражений

     Принял решение о непринятии к зачету расходов на выплату  страхового

обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай  временной

нетрудоспособности и в связи с материнством, в сумме ________________руб.

__________коп., в том числе:

за период ____________________________ _______________руб. __________коп.

за период_____________________________ _______________руб.___________коп.

     Принял решение    (о привлечении к   ответственности за   совершение

правонарушения / об отказе  в привлечении к ответственности за совершение

правонарушения) в части непринятия к зачету расходов, в сумме________руб.

___________коп., в том числе:

за период______________________________ ______________руб. _________коп.,

за период _____________________________ ______________руб. __________коп.

Приложение: реестр на_____листах

Подпись должностного лица, проводившего выездную проверку:

__________________________   _________________   ________________________

        (Ф.И.О.)                (должность)             (подпись)

Подпись должностного лица, получившего справку:

__________________________   _________________   ________________________

        (Ф.И.О.)                (должность)             (подпись)