Приложение N 2. Заявление о передаче на рассмотрение Общественному примирителю на финансовом рынке (Финансовому омбудсмену) спора между физическим лицом и финансовой организацией

Приложение N 2

к Положению об Общественном примирителе

на финансовом рынке (Финансовом омбудсмене)

Заявление
о передаче на рассмотрение Общественному примирителю на финансовом рынке (Финансовому омбудсмену)
спора между физическим лицом и финансовой организацией

Я, (Ф.И.О., полные паспортные данные), зарегистрирован ___ по адресу (полный адрес регистрации с индексом), выражаю свое согласие на рассмотрение Общественным примирителем на финансовом рынке (Финансовым омбудсменом) в соответствии с Положением об Общественном примирителе на финансовом рынке (Финансовом омбудсмене) и Регламентом Общественного примирителя на финансовом рынке (Финансового омбудсмена) спора, возникшего между мной и (полное наименование финансовой организации) (далее - Финансовая организация) в результате (выбрать нужный вариант):

- неисполнения или ненадлежащего исполнения Финансовой организацией обязательств по (указать реквизиты соответствующего документа или договора);

- отказа Финансовой организации от заключения со мной (указать название соответствующего документа);

- необоснованного взимания с меня Финансовой организацией (указать соответствующие виды платежей);

- (указать иные причины подачи жалобы).

Я предоставляю Общественному примирителю на финансовом рынке (Финансового омбудсмена) право вносить предложения об урегулировании указанного спора.

Я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", полученных Общественным примирителем на финансовом рынке (Финансовым омбудсменом) при рассмотрении им указанного спора, в том числе на публикацию принятых по спору актов и информации о споре.

Ф.И.О.

Подпись

"___" ____________________ 201__г.