Приложение А.4. Акт обследования объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности оси

Приложение А.4

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ОСЗН
________________________
________________________
"____" ____________ 20___г.

Акт обследования
объекта социальной инфраструктуры
к паспорту доступности оси
N ________________

_________________________ Наименование территориального образования субъекта Российской Федерации

"____" ________ 20___ г.

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта _________________________________________

1.2. Адрес объекта ______________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта

- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв.м

- часть здания __________ этажей (или на __________ этаже), ________ кв.м

- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); ________________ кв.м

1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта ____

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ________, капитального _________

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование) ________________________________

_________________________________________________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) _________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

Дополнительная информация ________________________________________________

3. Состояние доступности объекта

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом

(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

________________________________________________________________________,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту _________________________________________________________________________

3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1 расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м

3.2.2 время движения (пешком) ___________________ мин

3.2.3 наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),

3.2.4 Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет

3.2.5 Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет

3.2.6 Перепады высоты на пути: есть, нет (описать ______________________________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (__________________________)

3.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания

N п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания)*
1.	Все категории инвалидов и МГН
	в том числе инвалиды:
2	передвигающиеся на креслах-колясках
3	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4	с нарушениями зрения
5	с нарушениями слуха
6	с нарушениями умственного развития

_____________________________

* - указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД"

3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны	Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов*	Приложение
			N на плане	N фото
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации и связи (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)

_____________________________

* Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

3.5. ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии доступности ОСИ: ______________________________________________________________

4. Управленческое решение (проект)

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:

N п\п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)*
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации на объекте (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8.	Все зоны и участки

_____________________________

* - указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

4.2. Период проведения работ ____________________________________________

в рамках исполнения _____________________________________________________

                   (указывается наименование документа: программы, плана)

4.3 Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ

по адаптации ____________________________________________________________

Оценка результата исполнения программы,  плана (по состоянию доступности)

_________________________________________________________________________

4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):

4.4.1. согласование на Комиссии _________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование Комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения

     доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН)

4.4.2. согласование работ с надзорными органами (в сфере проектирования и

строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.4.3. техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации;

4.4.4. согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта);

4.4.5. согласование с общественными организациями инвалидов _____________

________________________________________________________________________;

4.4.6. другое __________________________________________________________.

Имеется  заключение  уполномоченной  организации  о состоянии доступности

объекта  (наименование  документа  и  выдавшей  его  организации,  дата),

прилагается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.7. Информация  может  быть  размещена (обновлена)  на Карте доступности

субъекта Российской Федерации ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

Приложения:

Результаты обследования:

1. Территории, прилегающей к объекту           на __________ л.

2. Входа (входов) в здание                     на __________ л.

3. Путей движения в здании                     на __________ л.

4. Зоны целевого назначения объекта            на __________ л.

5. Санитарно-гигиенических помещений           на __________ л.

6. Системы информации (и связи) на объекте     на __________ л.

Результаты фотофиксации на объекте ___________ на __________ л.

Поэтажные планы, паспорт БТИ _________________ на __________ л.

Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к объекту)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель

рабочей группы ___________________________________________ ______________

                         (Должность, Ф.И.О.)                  (Подпись)

Члены рабочей группы _____________________________________ ______________

                         (Должность, Ф.И.О.)                  (Подпись)

                     _____________________________________ ______________

                         (Должность, Ф.И.О.)                  (Подпись)

В том числе:

представители общественных

организаций инвалидов ____________________________________ ______________

                         (Должность, Ф.И.О.)                  (Подпись)

                      ____________________________________ ______________

                         (Должность, Ф.И.О.)                  (Подпись)

представители организации,

расположенной на объекте _____________________________________ ___________

                                 (Должность, Ф.И.О.)            (Подпись)

                         _____________________________________ ___________

                                 (Должность, Ф.И.О.)            (Подпись)

Управленческое решение согласовано "____" ____________ 20___ г. (протокол N_____)

Комиссией (название).____________________________________________